唐云：走近中医

多谢

好书，多谢

第十七章 疾病的虚实
  

  通过望、闻、问、切四种方法，我们己经取得了详细的疾病外在表现和征象，现在要做的事情就是把这些外在表现和征象与人体内部的动态平衡情况有机结合起来，以实现对疾病的诊断，这个过程在中医上称为“辨证”。
  什么是“证”？“证”不同于“症”，“症”是症状，而“证”则是各种症状所反映出来的人体内部动态平衡变化的根源和实质。比如说感冒时会出现恶寒发热、鼻塞流涕、头痛咳嗽、脉浮等症状，而这些症状综合在一起就称为“表证”，“表证”事实上就说明了邪气侵袭人体肌表。因此，辨证实际上就是辨人体内部动态平衡的破坏环节和程度。通过辨证，我们可以在纷乱复杂的疾病表象背后，找到疾病的真正根源，从而为疾病的治疗提供直接的依据。
  人体内部的动态平衡往往是由两个因素构成。一是人体的各种基本物质，如气、血、元阴、元阳、津液等。这些物质是人体进行生命活动的能量和动力来源，物质充足，那么人体脏腑的功能就旺盛，从而保证生命活动的正常进行。二是各脏腑的功能状态。脏腑自身功能强盛，脏腑之间能相互协调工作，这是大体顺利完成各种复杂的生命活动的保障。当人体的基本物质出现亏损或是脏腑功能发生紊乱，就会造成人体内部动态平衡的破坏，从而出现各种疾病。所以对疾病的本质来说，也可以分为两大类：一类是以人体基本物质亏损为主要原因的疾病，中医称为“精气夺则虚”，所以也称为“虚证”；另一类就是以内外邪气扰乱脏腑功能为主要原因的疾病，中医称为“邪气盛则实”，所以也称为“实证”。这两类疾病形成的原因不同、对人体内部动态平衡的影响不同，所以在疾病的表现上也有着完全不同的特点。弄清楚疾病的虚实，也就在大体上把握住了疾病的本质，下面我们就来详细探讨虚证和实证的特点和表现。
  人体的基本物质有元阴、元阳、气、血、津液，这些物质如果过度损耗(如起居劳累、纵欲过度、久病耗损、先天不足、失血等)，就会导致虚证的产生。由于元阴、元阳、气、血、津液等物质对人体所起到的作用是不同的，所以根据人体所亏耗的物质不同，也存在着阴虚、阳虚、气虚、血虚。不同的虚证，其含义是不同的，同时它的外在表现也是不同的。
  一、气虚
  气是人体元阴、元阳相互作用下产生的一种物质运动，它主要有三个作用。第一，推动作用，如推动脏腑运转，推动物质运输、排泄，以及推动心脏搏动和血液循环等。第二，防御作用。气能周流全身，就像是护卫人体的城墙，能够时刻抵御外界邪气对人体的侵犯；第三，固摄作用。固摄有两个含义，一是固定，指气能起到固定脏腑位置的作用；二是摄纳，指气有摄纳人体的精微物质的作用，使各种对人体有益的营养物质(如血、津液等)能正常在体内循环运输。气的过度亏耗所引起的虚证，我们称为“气虚”。
  既然气虚是气的过度亏耗，那么，气虚的外在表现就应该以上述三个功能衰退为特征。①气的推动作用减弱会导致脏腑机能衰退和物质运输、排泄障碍。如心脏功能减弱则会出现心跳缓慢、搏动无力、心悸心慌、心神不安、脉象细弱；脾胃功能减弱，则会出现胃纳不佳、饮食乏味、胃脘饱胀、大便溏泻、饮食不化、食后思睡；肺脏功能减弱，则会出现呼吸短气、声音低微、胸闷不舒、咳吐无力；膀胱功能减弱，则会出现小便无力、淋漓不尽；大肠功能减弱，则会出现排便无力、大便秘结；循环系统功能减弱，则会出现血流缓慢、血液瘀滞等。②防御作用减弱会导致人体免疫力下降，汗孔开合失常，出现短气自汗、容易感冒等症状。③气的固定作用减弱，会导致脏腑无法正常固定原来的位置而出现脏腑下垂。如胃下垂、肾下垂、子宫下垂等；气的摄纳作用减弱，会引起人体血、津液等物质异常丢失，出现月经过多、出血不止、自汗盗汗等疾病。中医对这种由于气虚而引起的出血，称为“气不摄血”，因为气主要储藏在脾，所以也称为“脾不统血”，中医有个治疗这种出血的方子，叫“归脾丸”，其中“归脾”的意思就是使血液重新归属脾(气)的统摄。这个方子以补气药人参、黄芪、龙眼肉为主，搭配养血收敛药物，对治疗气虚引起的出血有很好的疗效。
  气为什么会有“摄血”作用呢？我们知道，血液能正常在血管中运行而不渗出到血管外，和血管壁的通透性有很大关系。血管壁的通透性低，血管的密封性能就好，血液中的细胞就不容易跑到血管外，而如果通透性高，则血管的密封性就差，血液中的各种细胞就可以渗到血管外而引起出血症状。血管壁的通透性主要取决于血管壁细胞之间结合的紧密程度，细胞之间结合紧密则血管壁的通透性就低，反之通透性就高。血管壁细胞之间的结合力靠什么来提供？那就是气。所以气虚就会使血管壁各细胞之间的结合力下降、管壁通透性增高而引起出血。这种出血，使用止血药往往效果不佳，需要通过补气摄血的方法来治疗。这就好比管道破损引起的漏水，只有使管道破损的地方得到修补，才能从根本上解决漏水问题。
  我曾治疗过一个月经中期出血(两次月经中间，会有一次阴道出血)的患者。患者当时来就诊时面色苍白，语声低微，胃口不开，神疲乏力，中期出血多呈咖啡色或淡红色，舌淡苔白，脉象细弱，是很明显的气虚证，为什么前面这么多中医都治不好呢？我取过她以前用过的药方一看，所有的药方用的药都是以清热止血为主，并且患者还告诉我说，她之前看过的中医生都说她是血热，还叮嘱她平时不要吃任何热性的食物。我说，从你的症状、舌苔和脉象来看，我认为绝对不是血热，而应该是气虚。我们对一个疾病本质的判断，不能一见到出血就认为是热，或是一见到瘀血就认为是寒，而是要根据疾病表现出来的各种症状，运用中医“辨证求因”的方法去分析和推断疾病的本质。就拿这个患者的症状来说，面色苍白、语声低微、胃口不开、神疲乏力、舌淡苔白、脉象细弱都是气虚的表现，如果是血热的话，那在症状上就应该表现为面红、月经量多而颜色鲜红、舌红、脉数有力等热象，没有这些热象，怎么能诊断为血热呢？于是我参照归脾丸的思路，给她开了一张益气摄血的方子：高丽参6克(另煎成浓汁，兑服)，黄芪45克，白芍10克，当归炭10克，炒白术30克，阿胶珠10克(烊)，远志10克，炮姜炭1O克，木香10克，海螵蛸10克，升麻炭6克。并告诉她以后不需要忌热性食物。这个方子共吃了14帖，患者的中期出血就止住了，后来随访一直没有复发。
  二、血虚
  血是滋润和营养人体的物质。所以血虚就会导致人体脏腑组织的滋润和营养性下降，从而出现各种症状。血虚的主要症状可以归纳为一句话，叫“一黄五白四不养”，这是什么意思呢？“一黄”，指面色萎黄，在望诊中我们解释过，就是淡黄枯槁、无光泽的意思，血虚患者往住会表现出这种萎黄的面色。“五白”，指面色苍白、嘴唇淡白、爪甲淡白、舌体淡白、眼结膜淡白，这五种白色都是血虚导致组织供血不足而引起的。“四不养”，指血不养心、血不养肝、血不养头目、血不养肢体。血虚不能滋养心脏，就会出现心慌心悸、失眠多梦、心神不宁等症状；血虚不能滋养肝脏，则会出现耳鸣耳聋、月经量少或闭经、两胁疼痛、情志不畅等症状；血虚不能滋养头目，则会出现头晕眼花、视力减退或雀盲、健忘多梦等症状；血虚不能滋养肢体，则会出现手足麻木、皮肤干燥起白屑、肢体震颤、关节拘挛不利等症状。
  造成血虚的原因，一是消耗过度，如大出血、久病耗损、思虑过度等；二是生成不足，如长期营养不良或是消化吸收功能差，导致人体没有足够的精微物质来生成血液。除这两个常见原因之外，人体的气不足也会导致血虚的产生。有句话叫“气能生血”，也就是说，气充足是保证血液能正常生成的重要因素。因此，对于血虚患者，中医常在补血药中加入补气药，以增强补血效果。中医有个补血的名方，叫“当归补血汤”，就是在这种思路下制定的。方子仅两味药，一是补气药黄芪，二是补血活血药当归，而且黄芪和当归的比例是6﹕1，就是通过大剂量的补气药和小剂量的补血药配合来到达治疗血虚的目的。中医之所以这么重视气在血虚病中的作用，那是因为气是人体各种生命活动的动力所在，所以气的充足程度，当然直接关系到人体造血功能的强弱。从这个意义上说，通过补气来生血，确实给我们提出了一个治疗血虚的新思路，而且这种方法使人体自身的造血能力增强，从而达到补血的效果，所以其疗效是长期的。
  三、阴虚
  阴虚就是指人体元阴亏损而导致的虚证。元阴有两个作用，一是滋润人体脏腑器官，二是限制元阳的过度亢奋，所以元阴亏损导致的阴虚证，也就具有两个特征，那就是干燥和元阳偏旺。干燥是各脏腑组织缺乏阴液滋润而引起。如肌肤缺乏滋润，就会出现皮肤干燥甚至皲裂等症状；口腔咽喉缺乏滋润，就会出现口干舌燥、咽喉干痛、声音嘶哑等症状；眼睛失去滋润，就会出现眼睛干涩、视物模糊等症状；鼻腔失去滋润，就会出现鼻干疼痛等症状；肠道失去滋润，就会出现大便干结、数日一解甚至肛裂便血等症状。元阴亏损，还会造成对元阳的制约作用减弱而出现元阳过度亢奋的各种症状，如潮热、盗汗，男子性欲亢进、遗精，脉象细数等症状。
  同时，元阴亏耗对不同的脏腑也会造成不同的影响，常会在上述“干”和“热”的特征上再表现出不同脏腑功能失调的表现。如影响到心脏，称为“心阴虚”。会出现心烦失眠、两颧潮红、五心(两手心、两足心及心脏)烦热等症状；如果影响到肝脏，称为“肝阴虚”，会出现头晕耳鸣、面部烘热、胁肋灼痛、手足蠕动、心烦易怒等症状；如果影响到胃腑，称为“胃阴虚”，会出现饥不欲食(虽然感到饥俄，但却不想吃东西，是胃阴虚的特征性表现)、胃脘嘈杂隐痛，甚至干呕呃逆等症状；影响到肺脏，称为“肺阴虚”。会出现干咳无痰或是痰少而黏、痰中带血、形体消瘦等症状；影响到肾脏，称为“肾阴虚”，主要表现为腰膝酸软、骨蒸潮热、眩晕耳鸣，男子阳强易举，女子经少经闭等。由于肾是元阴储藏的地方，元阴亏损，最先影响到的就是肾，所以其他脏腑的阴虚，常常都兼有肾阴虚的各种症状。
  中医治疗阴虚有一个十分著名的方子，叫“六味地黄丸”。现在很多人都把六味地黄丸看作是补肾的良药，只要一说到肾虚，很多人就会想到六味地黄丸，甚至有很多老年人把六味地黄丸作为常吃的滋补药物，这中间其实存在着很大的误解。六味地黄丸只是滋补元阴的药物，只适合于“阴虚”这种虚证，而老年人出现身体亏损往往是多种多样的原因引起的。前面我们讲过，人体有阴、阳、气、血、津液等多种基本物质，不同的物质亏损会导致不同的“虚”，因而也就需要不同的滋补法。如气虚就需要用人参等补气的补品来滋补，而血虚则又需要选择阿胶等补血的补品来滋补，还有接下来要讲的阳虚，就需要用鹿茸等补阳的补品来滋补，等等。其中只有阴虚才适合于用六味地黄丸作为滋补的药物，我们需要根据自己表现出来的各种症状来判断体内物质亏损的种类，再选择合适的滋补品，这样才能真正有益于身体和健康。现在很多人只知道补品是补虚用的，而不知道虚有气、血、阴、阳的区别，补品也各有自身的药性，如果用错了，不但起不到补虚的作用，反而会给人体带来相反的作用。如阴虚患者去选择人参做滋补品，那对人体来说无疑是火上浇油，不但不能使阴虚得到改善，反而会加重元阳的亢奋，轻者会流鼻血，重者会导致脑溢血发作而危及生命。
  关于乱用补品，不知从什么时候起，铁皮石斛成为肿瘤患者的良药，很多人把它当作肿瘤放、化疗之后的滋补品。事实上，铁皮石斛只是一味滋补阴液的药物，如果患者在放、化疗之后表现为阴虚(如口舌咽喉干燥、大便秘结、骨蒸潮热、五心烦热、心烦失眠、饥不欲食、两颧潮红、盗汗、舌红少津、脉象细数等)的，那铁皮石斛无疑是一味良药，但如果患者在放、化疗之后表现为阳虚(畏寒怕冷、四肢不温、小便清长、大便溏泻、舌淡苔白、脉迟无力)或气虚(神疲乏力、胃纳不开、饮食不化、不饥不食、四肢无力、短气自汗、舌淡苔薄，脉弱)的也用铁皮石斛来滋补，这不但不会给身体带来好处，反而会更加损伤人体的阳气，使疾病加重。就好比一个燃烧着的炉子，如果火势衰弱了不去补充柴火，反而去浇上一桶水，当然只会把火给浇灭了，所以我们千万不能忽视乱用补品可能带来的危害。
  四、阳虚
  阳虚是人体元阳亏耗而出现的一种虚证。元阳对人体有什么作用？我们来看一下自然界中的太阳就可以理解元阳对人体生命活动的重要性。元阳充足，则人就充满活力，元阳亏损，人体各种生命活动也会衰退直至死亡。所以明朝医家张景岳认为“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。元阳和人体其他物质还有一个区别，它有一个周期性的变化过程。人体的阳气和太阳一样，在人体中有每日和每年的变化更替，白天阳气外出，实现人体的各种活动，夜晚阳气归藏，使人逐渐休息而进入睡眠状态。此外，阳气还随着四季的更替，在体内存在着春生、夏长、秋收、冬藏的周期性变化。春天阳气外出到肌表，血管扩张，人体新陈代谢也随之增强，并在夏天达到最旺盛的状态；秋天阳气收敛到肾脏，血管收缩，人体新陈代谢也随之减弱，并在冬天达到最虚弱的状态。阳气的这种周期性变化，保证了人体能随时和外界环境相适应，并能在各种气候下维持人体内环境和体温的稳定。
  元阳亏损会导致哪些症状呢？设想一下冬季时我们有什么感觉？对，是阴冷，还有树木凋谢、一片萧瑟，所以元阳亏损，最突出的表现就是人体热量不足——畏寒怕冷。此外，由于元阳是人体生命活动所需要能量的根源所在，所以元阳亏损还有一个重要表现就是人体新陈代谢的衰退和减弱、出现如心跳变慢、血压降低、基础体温低、少汗或无汗、消化功能减退、反胃呃逆等症状。元阳的亏损，一则先天禀赋不足，二则后天损耗过度，如房劳、起居、劳累、过食冷物以及药物损伤。尤其是药物损伤，更为多见，现在很多的医生一看到肿瘤、肝炎、肾炎等病名，不管患者表现出来的症状是什么，一概给予清热解毒的寒凉药物，并且一用就是经年累月，导致人体阳气在寒凉药物作用下日益受损，直至衰竭。很多患者在这种治疗之下，身体日益衰弱，直至生命垂危，不知这到底是真的病重还是由于错误治疗而导致疾病日益严重？
  我曾治疗过一个呃逆患者，患者因为胃癌而做了胃切除手术，术后又进行了化疗，为了尽可能减少癌症的复发，患者术后一直在一位老中医那里吃中药调理。中药吃了几个月后出现了一个新问题，那就是呃逆不止。往往一连十多分钟不能停止，中药越吃呃逆越厉害，后来患者只好将中药给停了，但呃逆却无法好转，试过针灸和其他各种土方都没有明显效果，后来经人介绍来我这里就诊。患者精神不振、语音低微、畏寒怕冷，从衣着上看就和别人差一个季节，在就诊的过程中不断呃逆，舌淡白、苔薄，脉象沉细而微弱，很明显是一个元阳亏损而引起的呃逆，可再取过原先服用的方子一看，却仍然是大量的清热解毒药(如香茶菜、蛇舌草、藤梨根、山海螺、黄连之类)，如此用药，呃逆如何能好？于是我根据患者表现出来的阳虚的本质，给开了一张温阳止呃的方子：黄芪30克，党参30克，附子12克，干姜9克，代赭石15克，丁香10克，旋覆花15克(纱布包煎)，柿蒂10克，大枣30克，炒甘草9克。上药浓煎45分钟，约煎成大半碗，每次服一口，过5分钟，再喝一口，如此将药喝完。上方共用5剂，患者来述呃逆基本没有了。后来因为大多数医生告诉她肿瘤不能吃热药，患者转去服用原先的寒凉药物，导致呃逆复发。我又用补阳的方法治疗，并且告诉她以后再不要去吃那些凉药了。我说，那些药既然会使你呃逆发作，就证明根本不适合你的身体，你为什么还要去吃呢？患者说，那些药是治肿瘤的，我想吃一点对肿瘤有好处。我说，即使那些药真的对肿瘤有用，可是它会损害你的身体，就好比一个驼子去治病，医生一脚把他的驼背给踩直了，可是驼子的命也没有了，你说是驼背重要还是生命更重要？中医有句古话叫“留人治病”，意思就是说，生命是治疗疾病的前提条件，如果生命都不存在了，那病治好了还有什么意义？
  上面讲述了人体物质亏耗而引起的虚证，下面我们接着来探讨疾病中的实证。实和虚正好相反，虚证是人体物质亏耗引起的，实证则是各种内外界因素导致的脏腑功能紊乱。由于不存在物质亏损，所以称为实证。前面讲的六淫、疫疠、七情等原因引起的疾病，都可以归纳在实证的范围之内，在这里，我主要要介绍的是各脏腑由于自身功能失调而导致的实证。
  一、心与小肠的实证
  心火亢盛。心火亢盛属于内火的一种，其症状特点是心脏功能紊乱和火热内盛。心在中医上主要功能是主神志和血脉，所以心火亢盛的主要表现有心胸烦热、烦躁不安、夜寐不安、面红目赤、口渴喜冷饮、口舌生疮、大便干结、小便黄赤、肌肤疮疡、红肿热痛、舌红苔黄、脉数而有力，严重者会出现狂躁谵语、打人毁物、吐血衄血等症状。在脏腑中我们讲过，心和小肠之间有经络联系，心火亢盛也会引起小肠功能的异常。小肠的功能是什么？是分清泌浊，而这个分清泌浊的功能和人的小便有密切关系，所以心火亢盛，常会影响到小肠的功能状态，导致小便的赤涩灼痛，这种情况在中医上也称为“心热下移小肠”。
  心脉痹阻。心脉痹阻是指各种原因引起心脏脉络阻塞不通，导致心脏缺血缺氧，以心区疼痛为主要特征的一种病症。引起心脉痹阻的原因常见的有瘀血、痰浊、气滞和寒邪，不同的原因引起的心脉痹阻往往会表现出不同的疼痛特征，我们可以根据不同的疼痛特征以及其他相关症状来分析和判断心脉痹阻的根源，找出真正的病因。如瘀血引起的心脉痹阻往往表现为心区针刺样疼痛，并伴有口唇、舌色紫黯或有瘀斑瘀点、脉象涩等症状；痰浊引起的心脉痹阻往往表现为心区闷痛，并伴有体胖痰多、胸闷不舒、头身沉重、舌苔白腻、脉象沉滑等症状；气滞引起的心脉痹阻往往表现为心区胀痛或是攻窜作痛，生气或情绪郁闷时加重，心情舒畅时减轻，脉象弦而有力等症状；寒邪引起的心脉痹阻往往表现为剧痛，常常胸痛彻背、背痛彻胸，难以忍受，井且发病突然，遇热疼痛可减轻，可伴有四肢不温、畏寒肢冷、脉象沉紧等症状。
  心脉痹阻的证候类似子西医上的冠心病、心绞痛以及心肌梗死。血管的阻塞不通只是一种表象，它可能由瘀血、痰浊、气滞和寒邪四种原因导致，如果我们能根据疾病表现出来的迹象很好地判断它的本质，并给予针对性的治疗，就能从根本上解决血管阻塞的问题。由此看来，在很多的地方，传统的思维方式可能更适合生命科学的“动”和“变”的特征，也更容易从整体上去把握疾病的本质。
  痰迷心窍。心在中医上是人体神志的主宰，痰迷心窍指的就是体内痰浊积聚影响心对神志的主宰作用而出现的精神抑郁、神志痴呆、表情淡漠、喃喃自语、不辨亲疏等症状的一种疾病，也称为“癫证”。
  痰火扰心。痰火是指痰浊和内火夹杂在一起而形成的一种致病因素。内火的特性就是热和亢奋，所以痰火扰心和痰迷心窍相比，它造成的神志异常往往具有狂躁和发热的特性，如高热伴有神志不清或是面红目赤、狂躁不安、夜不能寐、呼吸气粗、胡言乱语等。痰火的产生，往往有内外之别：内者，多因精神刺激过度导致火热内生(在讲情志致病时提到，五志过极皆能化火)，火热煎熬人体津液而成为痰火；外者，多因感受火热邪气，火热邪气侵入人体，引动体内积聚的痰浊(如素体肥胖、脾弱多湿的人群)而形成痰火。
  二、肝与胆的实证
  肝气郁结。肝气郁结我们曾多次提到，就是肝的疏泄作用出现障碍的一种病症，多由情志不畅所引起。肝气郁结的主要表现是情绪抑郁，胸胁部或是少腹(腹的两侧称少腹)部胀闷窜痛，多太息，妇女可见乳房胀痛、月经不调等症状。
  治疗妇女乳房胀痛，逍遥丸具有很好的效果，现在几乎变成妇女乳房小叶增生的专用药了，其实逍遥丸的真正作用是治疗肝气郁结。因为女性容易受情绪影响，或是多愁善感，或是郁闷不舒，从而导致肝气不能正常疏泄，产生乳房小叶增生等疾病，逍遥丸能疏通肝气，因此能治疗乳房小叶增生而引起的胀痛。了解了这一点，我们就知道逍遥丸并不是专治妇女乳房胀痛的药物，而是治疗肝气郁结的药物。也就是说，只要符合肝气郁结的症状(如上面提到的情绪抑郁，胸胁部或是少腹部胀闷窜痛，多太息，等等)，就可以用逍遥丸来治疗，而不是只能用于妇女的乳房小叶增生。平时遇到肝气郁结的男性病人，我让他们去吃逍遥丸，他们往往会很奇怪，逍遥丸不是女人吃的吗？所以我在这里解释一下，让更多的人明白逍遥丸的实际功效和用途，从而纠正大家以往对逍遥丸的片而认识。
  肝火上炎。所谓肝火，就是在肝的疏泄功能失调的基础上又出现内火的症状。所以肝火的主要表现就是在肝气郁结的基础上出现如面红目赤、口苦口干、急躁易怒、头胀耳鸣、舌红苔黄、脉象弦数等内热的症状。我们平时常把发怒称为“大动肝火”，由此可见，肝火的产生和情绪有很大的关系。
  肝胆湿热。湿邪与热邪混杂在一起，我们称为“湿热”。肝胆湿热，就是指湿热邪气影响到肝胆的正常功能而出现的一系列病症。肝胆湿热最主要的症状有两个：第一是面目、肌肤以及小便颜色发黄，这是因为湿热邪气影响到胆汁的正常排泄和输布所造成的。湿热为什么会影响胆汁的排泄和输布呢？我们给水加热，水会沸腾，同理，热邪影响到胆，也会使胆汁沸溢到管道之外，从而引起面目、肌肤以及小便颜色发黄等症状；第二是右胁肋部胀痛、恶心泛恶、纳呆(不想吃东西或见了食物没胃口，中医称为纳呆)。右胁肋部是肝胆所处的位置，湿热邪气侵犯肝胆，肝气不能正常疏泄，所以出现右胁肋的胀痛。在前面我们曾讲过，肝胆属木，而脾胃属土，木能克土，所以肝的疏泄功能失调往往会影响脾的运化以及胃的通降。脾的运化障碍，就会出现纳呆，胃的通降障碍，就会出现恶心、泛恶。
  寒滞肝脉。寒滞肝脉的主要表现是少腹牵引睾丸坠胀冷痛，甚至阴囊收缩引痛，往往遇冷加重，遇热减轻，脉象多为沉弦。寒的特性就是收缩，所以寒邪引起的疾病多以各种收缩牵引的症状为特色，而少腹、睾丸、阴囊等部位正是肝脏经络分布的区域，所以当寒邪侵犯肝脏时，会出现这些部位的收缩牵引以及冷痛不适的症状。
  三、脾与胃的实证
  湿困脾胃。久居潮湿之地或是平素饮水过多导致水湿在体内过度积聚，影响脾胃功能而产生食少便溏、脘腹痞闷胀痛、恶心不欲食、舌苔白腻等症状的，我们就称为“湿困脾胃”。
  讲到脾胃病，现代西医学把胃幽门螺旋杆菌看成是引起胃炎的一个重要因素，并由此采用杀菌治疗的方法，对此，我提出一些不同的看法。我们能在胃炎患者身上找到大量幽门螺旋杆菌，但这是否意味着幽门螺旋杆菌就是引起胃炎的主要因素呢，通过杀菌的方法是否能彻底杀灭胃部的幽门螺旋杆菌呢？我们曾经讲过，在发臭的池水中可以检测到大量的腐败菌，可是引起池水发臭的根本原因是这个腐败菌吗，通过杀灭腐败菌的方法能使水质得到根本的改善吗？不能！所以我们应该从更高的高度来探讨疾病发生的真正根源。我们都知道，池水中腐败菌大量繁殖的根源是水的流动性被破坏后形成了适合腐败菌生长繁殖的环境。因此，我们完全可以这么认为，胃局部的动态环境遭到破坏才是幽门螺旋杆菌在胃中大量繁殖的根源！而只有恢复胃部正常的动态环境，才能从源头上杜绝幽门螺旋杆菌的生长和繁殖！
  胃的动态环境有哪些方面？我认为主要有以下几个因素。一是胃的蠕动情况。胃的正常蠕动是保证食物能充分磨碎并及时输送到小肠的基本条件。如果胃蠕动能力不足(如气虚或阳虚就会造成这个结果)，则食物就不能及时从胃部排空，饮食在胃部停留时间过长，就会腐烂发酵，为幽门螺旋杆菌提供适宜的繁殖环境；二是胃部血液供应情况。血液在提供给胃各种营养物质的同时，也会带走胃工作时产生的各种代谢废物，因此，胃部的血液循环就好比是流动的活水，使胃能保持一个相对稳定和洁净的环境。如果胃部血液循环障碍(如瘀血、气滞就会造成这种结果)，胃在完成自身功能时产生的代谢废物就无法及时运走，从而使胃部形成适合幽门螺旋杆菌生长的环境；三是胃部的杂质积聚情况。如上面讲到的水湿如果过多地在胃部积聚，就会在胃部形成一个过于潮湿的环境，这个环境正是适合幽门螺旋杆菌等微生物生长的环境。我们只有解决了上述三个引起胃部动态环境破坏的问题，才能从根本上消除胃幽门螺旋杆菌，从而治愈胃炎。
  食滞胃脘。暴饮暴食、饮食不节，超过了脾胃的消化能力，就会导致饮食在胃脘停滞积聚，产生各种不适。食滞胃脘的主要表现为胃脘胀闷甚至疼痛不适、厌食，时常嗳酸腐气或呕吐酸腐食物，吐后胃脘胀闷疼痛可以减轻，大便酸腐臭秽，泻后或放屁后胃脘胀闷疼痛也可以减轻，舌苔厚腻。对饮食积滞引起的疾病，中医根据积滞的不同部位而有吐、消、下三种方法。吐法，就是通过呕吐使积滞在体内的饮食排出体外的方法，这种方法适合于饮食积滞在胃的上脘或胸膈以上部位；消法就是运用消食化积的药物使停滞在体内的饮食得以消化的方法，这种方法适用于饮食停滞在胃的中脘部位；下法，就是通过通大便使停滞在体内的饮食从肠道排出体外的方法，这种方法适合于饮食停滞在胃的下脘或肠道等部位。那怎么样来判断饮食停滞的部位呢？我们可以从症状上来进行推断和分析。饮食停滞在胃的上脘或胸膈以上的，常表现为胸膈胀闷、恶心欲吐、时时嗝酸腐气等症状；饮食停滞在胃的中脘部的，常表现为胃脘胀闷、不思饮食或厌食、胃中疼痛等症状；饮食停滞在胃下脘部或是肠道的，常表现为胃脘饱胀、大便溏泻、大便中夹杂酸腐臭秽物质、泻后胃脘疼痛可以减轻等症状。在吐、消、下三法中，消法是运用得最多的一种方法，我们可以根据积滞的食物类型来选择合适的药物。如山楂擅长消肉食引起的积滞，神曲擅长消酒水引起的积滞，谷芽、麦芽擅长消谷面引起的积滞，肉桂、麝香擅长消瓜果冷饮引起的积滞等。
  寒邪犯胃。过食生冷或贪凉取冷、露腹夜卧都会导致寒邪犯胃。寒的特性是收引，所以胃受到寒邪的影响后，常会引起胃部肌肉收缩痉挛，从而出现胃部冷痛，疼痛剧烈时可使人身体蜷缩。
  胃火亢盛。胃火和心火、肝火道理一样，也是内火的一种，以胃的功能过度亢进和内热为主要特征，其表现有：胃脘灼痛、多食易饥、口渴喜冷饮、牙龈肿痛溃烂、齿衄口臭、夜间磨牙不止、大便干结、小便黄赤、舌红苔黄、脉象多数而有力。
  瘀阻胃络。瘀血阻滞在胃脘就会影响胃的新陈代谢和正常运转，引起胃痛的发生。在讲瘀血时我们提到，瘀血引起疾病的特征性症状是固定不移的针刺样疼痛，所以瘀阻胃络的主要表现也就是胃脘部刺痛，疼痛部位固定不移。
  胃部疾病大多都有胃痛的表现，如胃寒出现冷痛，胃热出现灼痛，气滞引起胀痛，瘀血引起刺痛，胃虚引起隐痛等。而这些不同性质和特点的胃痛，其实是我们了解疾病本质的最好依据。
  四、肺与大肠的实证
  寒痰阻肺。我们在讲痰饮的时候，提到痰有寒、热之分。寒痰的主要特征是痰色白而清稀或呈泡沫状，这种痰主要是肺泡、气管、支气管的黏膜细胞分泌的黏液过多而形成。寒痰阻肺除了上述痰的特征外，还可以见到咳嗽畏寒、胃纳不佳、面目虚浮、舌淡苔白腻、脉象滑等症状。这种痰并不是细菌感染而引起的，所以使用抗生素治疗往往效果不佳，需要使用温化寒痰的药物(如干姜、细辛、姜半夏等)才能取得良好效果。
  热痰壅肺。热痰的特征是痰色黄稠，有时可呈黄绿色。热痰壅塞在肺部，除了上述热痰症状，还可见咳嗽发热、呼吸气粗、大便干结、小便黄赤、面红目赤、舌红苔黄、脉象滑数等症状。如果邪热亢盛，还会引起肺部组织腐烂化脓，产生肺脓疡，这时候往往表现为高热咳嗽、咯腥臭浊痰甚至咯吐脓血。对于热痰的治疗才可以使用上面提到的清热化痰药物，如果形成了肺脓疡，除了使用清热化痰药外，还需要使用清热解毒排脓的药物，如米仁、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗等，促进肺部脓液排出，恢复肺的正常功能。
  大肠湿热。大肠湿热，多由饮食不洁、嗜酒等因素造成，湿热的特性就是既有湿邪的黏腻重浊，又具有热邪的灼热、亢进，所以湿热侵犯大肠常常可见到腹痛腹泻，里急后重，时时欲大便，大便黏滞不爽、臭秽异常，肛门灼热甚至有火辣感，舌红苔黄腻，脉象滑数等症状。西医上的急性胃肠炎大多属于这种类型。我们平时吃了不干净或是变质的东西后出现腹痛腹泻，只要吃上几片黄连素，往往就能好转，为什么黄连素能有这样的效果？饮食不洁引起的腹痛腹泻是由于不洁食物在体内腐烂发酵，形成一种湿热邪气，扰乱大肠功能。而黄连素是中药黄连中的主要成分，黄连的主要作用就是清热燥湿解毒，是治疗各种湿热病证的妙药，所以黄连素对这种病症有着较好的疗效。中医治疗大肠湿热有个名方叫“香连丸”，就是黄连和木香两味药配伍而成，黄连清热燥湿，可以去大肠湿热，木香理气止痛，可以恢复大肠功能，两药并用，既可去湿热之本，又可解腹痛之标，所以可以迅速改善大肠湿热引起的腹痛腹泻、肛门灼热、里急后重、大便不爽等症状。
  五、肾与膀胱的实证
  肾是人体储存元阴、元阳的地方，一般只有虚证而没有实证，所以这里主要讲膀胱的实证——膀胱湿热。湿热我们已经多次提到了，如肝胆湿热、大肠湿热等，凡是湿热，都具有黏腻、灼热等相同的特性，只是由于侵犯的脏腑不同，会在病灶部位和外在表现上稍微有些差异。膀胱是人体储藏、排泄小便的主要器官，所以湿热侵犯膀胱，常常表现为小便的异常，如尿频尿急，尿道灼痛，小便黄赤短少或淋漓不畅，小便时牵引腰背、小腹或睾丸疼痛甚至尿血，舌红苔黄腻，脉象滑数等。急性尿路感染大多属于膀胱湿热的类型。
  回顾一下前面讲的肝胆湿热和大肠湿热，我们可以发现，凡是中医上的湿热疾病，都和西医的微生物感染有一定联系。如肝胆湿热，西医上叫病毒性肝炎；大肠湿热，西医叫细菌性肠炎；膀胱湿热，西医叫尿路感染。从疾病的命名上就可以看出中西医对这类疾病认识有很大的差异，西医对这类疾病的认识是以疾病的表面现象为重点，在病灶周围可以发现大量的细菌、病毒等微生物，所以西医理所当然地认为微生物感染是这类疾病的根源。这个概念现在已经是深入人心了。但如果再深入一层去想想，微生物为什么会感染人体，为什么同样的条件下有些人感染而大多数人不感染呢？在潮湿炎热的夏天，食物往往容易变质，而在寒冷干燥的秋冬，食物相对就可以放置较长的时间而不变质。对变质的食物进行化验，同样可以发现大量的细菌。因此，对于食物的变质，我们可以很清楚地判断它的根源无非就是一个外界的环境，是外界潮湿炎热的环境给微生物提供了一个适宜的生长繁殖环境。明白了这个道理，再来看感染性疾病。我们完全可以这么认为，感染性疾病的发生无非也是一个环境问题，这个环境既可以是外界环境(由气温、湿度、地理位置、风力、气压等综合而成)，也可以是人体内部的环境。外界环境的异常(如冬季温热如春、春季不温反寒、夏季过于潮湿闷热等)会导致某些特殊的微生物在特定的区域内出现大量繁殖，造成流行性疾病；人体内环境的异常(如水湿在体内过多积聚，瘀血导致血液循环不畅等)则可以在体内形成适合微生物生长繁殖的内环境，从而导致微生物感染个体而发病。对于这类疾病，中医认为是湿热引起的，湿热就是一个环境概念，它指出了引起这类疾病的一个环境根源，外界或体内的湿热才是造成这类感染性疾病的真正根源！
  说到这里，我想起了2003年在我国出现的非典型性肺炎，对此，有一些个人的观点想在这里提一下。引起非典型性肺炎的微生物，现在认为是冠状病毒的一种变异体，这种病毒是去年才出现的吗？显然不是。它本来就存在于空气之中，只不过正常情况下数量极少，所以不会对人体造成影响，但如果时间、空间、气候形成了一个适宜它生长繁殖的环境，它就会大量繁殖，侵犯人体，从而造成疾病的大规模流行。因此，我认为对于一种流行性疾病，应该更重视局部的环境因素。打个比方，一盘发霉的食物，拿到沙漠中去，霉菌会在沙漠中扩散传播吗？当然不会。这一点在杭州的“非典”病例上也可以得到证实，杭州所发现的“非典”病例都是输入性病例，也就是说是在“非典”高发区受到感染，回杭州之后再发病的，但他们在杭州的家人虽然和病员有过亲密的接触，但却无一人发病。这也不难看出环境因素是传染病爆发和流行的重要条件，如果环境不适合这类细菌或病毒生长，它就无法造成大规模的感染。由此不难推断，“非典”在秋冬再次爆发的可能性几乎为零。
  可以用历史来做一个证明，在古代根本没有现今严格的消毒、预防措施，也不了解疾病的发生与细菌、病毒等微生物有关，但我们好像没有发现哪个朝代出现过今年发、明年又发这样反复发作的瘟疫，而且运用中药也都能取得很好的效果，为什么会这样？我想这个道理很简单，上面我们已经讲过，任何一种流行性疾病(传染病)的发生都是某些平时数量较少而毒性较强的微生物在某一个特定的环境下(如气候反常、洪涝灾害、地震等)大量繁殖的结果，这种特定的环境是多种因素的综合，而要在时间、空间和气候上出现两次完全一样的环境因素的可能性是极小的，所以，我们完全不需要担心“非典”会再次大规模爆发。
  古代并不知道传染病是微生物引起，但中药确确实实能治疗传染病，这个道理是什么？那就是因为中医是从内、外环境的角度出发来探讨这类疾病的根源，中医认为传染病的产生是“感天地之疠气”的结果，疠气是什么意思？“疠”是乖戾的意思，“气”就是气候、节气的气。我们前面讲过，这个气就是指一种温度、湿度、气压、风力等的综合信息。结合起来，疠气就是指一种不正常的自然环境，从这个意义上讲，中医所说的“疠气”的概念才真正指出了传染病的根源！既然找到了疾病的根源，那么治疗就有依据了，我们可以根据传染病表现出来的不同症状特征，通过望、闻、问、切四种手段来判断和分析这种病气到底是由什么环境因素造成的。是寒，是湿，是热，还是湿热相合，或是寒湿相合？然后采用散寒、化湿、清热等手段来改变环境对人体造成的影响，从而达到治愈传染病的目的，这就是中医能治疗传染病的道理所在。我们不需要去研究微生物的种类和特性，只要知道引起它过量繁殖环境因素是什么，通过改变这个环境因素，就从根源上遏制了它的繁殖和扩散，从而治愈它所引起的疾病。
  目前，国家在“非典”的病原体研究上投入了大量的资金和人力，是否也可以从环境和微生物角度来进行一些研究呢？我认为病原体的研究往往有滞后性，对突如其来或是以往没有发现过的传染病常常束手无策，而环境与微生物之间关系的研究具有前瞻性和远见性，不管微生物的种类如何，只要了解造成疾病的环境特性，我们就可以对疾病采取有效的治疗和控制手段。

第十五章 问中有玄机


  人体的主观感觉可以说是疾病最本质和最直接的反映。比如说同样是胃痛，一个人表现为冷痛，另一个人表现为烧灼样痛。这两个胃痛的性质一样吗？给这两个患者做检查，结果都会是浅表性胃炎！所以仪器检查能告诉我们的只是人体在致病因子作用下表现出来的结果，还需要根据这个结果去分析和判断疾病的本质，如果把这个结果作为疾病的本质的话，那对疾病的治疗也就会走上一条弯路。比如说冻伤和烫伤会导致人体组织的炎症，如果对这两种情况都采用抗炎的方法来治疗，毋庸置疑，效果肯定不会好，因为炎症并不是冻伤或烫伤的本质，它只是各种致病因子作用于人体后出现的结果。既然如此，那么我们怎样才能得到有关疾病的本质信息呢？那就是通过患者的主观感觉。而对于患者的主观感受，只有通过详细而有目的的询问才能获知，所以问诊在疾病的诊断和治疗过程中就具有了十分重要的作用，它是医生探究疾病根源时最有力的武器之一。
  因为问诊对于探究疾病根源的重要性无可替代，所以中医历代医家都非常重视问诊的运用。明朝的名医张景岳总结了前人的问诊经验，把问诊的内容归纳成了“十问歌”，后人又在这个“十问歌”的基础上加以修改补充，成为中医问诊的一个参考模式。这个修改过的“十问歌”是这样的：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
  这个“十问歌”言简意赅，几乎包括了问诊的所有内容，但我们在实际运用中，还需要根据疾病的特点，进行有目的和针对性的询问，并不一定要完全按照“十问歌”来进行。下面我们就选择“十问歌”中的主要部分，带大家去领略一下中医问诊的奥秘和重点。
  一、问寒热
  “问寒热”就是问患者在疾病状态下有没有寒热感觉，通过患者的寒热感觉，我们可以确定疾病的性质是寒证还是热证。人体是恒温动物，而要把人体的体温维持在一个基本恒定的状态下，就需要有产热和散热两个系统协调地工作，当疾病影响到这个体温调节系统(如外界的寒热刺激或是体内物质的亏损等)，人体就会产生或寒或热的症状。通过这些寒热症状表现出来的不同特性，我们也就可以判断人体的体温调节系统失调的原因和根源，从而指导疾病的治疗。人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况，下面我们就来详细了解这四种寒热的表现和意义。
  恶(音“勿”)寒发热。人体有怕冷的感觉，即使是多穿衣服，多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感，这种怕冷的感觉，中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现，热度越高，恶寒越明显，甚至会出现寒战，所以我们常合称为恶寒发热。西医上大多数细菌、病毒感染引起的疾病，都可以见到这种恶寒发热的症状，为什么细菌、病毒等邪气侵袭人体会出现恶寒发热的症状呢？这就又要提到人体的气。气具有护卫机体、开合毛孔、温煦机体的作用，外邪要侵袭人体，势必首先要和气作一番较量，当人体正气旺盛时，邪气无法对人体造成影响，人也就不会生病。当人体正气亏损或是在某些特定的情况下(比如说受凉)，气对人体的护卫作用就会下降，这时邪气就会乘虚侵入人体，从而和体内的正气发生“争斗”。争斗过程中，气温煦机体和开合毛孔的作用就会受到阻碍，使肌表汗腺闭塞，这就导致了恶寒的出现。正气和入侵的邪气发生争斗，产生热量，这就导致了发热。现代医学认为感染性发热的产生机理主要有两个因素：一是由于侵入人体的微生物被白细胞吞噬后释放出内毒素，这种内毒素导致人体体温调节中枢的改变而导致发热；二是白细胞完成吞噬作用后，在死亡裂解时会产生热量而引起人体发热。综合这两个因素，我们再回头看看中医的解释，竟然十分吻合。中医所认为的正邪斗争不就是这两个因素的形象写照吗？恶寒发热的出现，事实上也提示我们，这个时候人体的正气还比较旺盛，邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗，所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同，中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证，把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。
  但寒不热。“但”在古文中是只有、只是的意思，但寒不热，也就是指患者只有寒冷而没有发热的感觉。这种寒，在中医上也称为“畏寒”，它和“恶寒”的根本区别是，“畏寒”所产生的寒冷感，可以通过添衣加被、近火取暖等方式得到改善。但寒不热常有两种情况：一是外界寒邪侵犯人体，引起脘腹、关节、肢体的冷痛，疼痛在热敷或其他热力作用下可以缓解或减轻，这是寒邪导致人体局部气血凝滞，从而产生各种疼痛。在这种情况下，人体本身并没有物质的亏损，所以这种寒证在中医上被称为“实寒证”；二是人体自身的阳气亏损，不能温煦机体，从而产生各种畏寒怕冷、脘腹隐痛、肢体不温、喜暖喜温等症状，由于这种寒证是机体自身阳气亏损导致的温煦功能衰退，所以在中医上被称为“虚寒证”。
  实寒证和虚寒证都会引起人体的冷痛感，而且得热后都会减轻，我们又该怎样来区分它们呢？中医提出了两个鉴别的方法。第一是根据两种寒证表现出来的疼痛性质的不同。实寒证的疼痛是气血受寒后凝滞而引起，所以往往疼痛剧烈而且拒按；而虚寒证的冷痛是体内阳气的温煦作用衰退而引起，所以往往以隐隐作痛、喜揉喜按为特点。这就是实寒证和虚寒证的疼痛性质的区别，这个区别也可以作为所有实证疼痛和虚证疼痛的鉴别要点。第二是根据两种寒证表现出来的全身症状不同。实寒证是寒气侵犯人体局部引起的疾病，所以除了寒气侵犯局部的冷痛外，往往没有全身症状；虚寒证是人体阳气亏损而引起的疾病，由于阳气对人体具有温煦、推动的作用，所以虚寒证除了全身畏寒怕冷外，往往还兼有各种脏腑功能衰退的表现，如神疲乏力、精神不振、胃口不开、大便稀溏、遗精滑泻等症状。
  但热不寒。但热不寒正好和但寒不热相反，是指患者只有发热而没有怕冷的感觉。根据发热的程度以及发热的症状，主要有壮热、微热和潮热三种类型。
  壮热。壮热也就是高热(体温常在39℃以上)的意思，多因外界邪热深入脏腑所致，除了高热之外，往往还有满面通红、头痛如劈、口渴喜冷饮、大汗淋漓等症状。
  微热。微热是指热度较低的发热(体温常在37℃～38℃之间)。这种热证，往往是人体内在物质亏损导致体内产热、散热不平衡引起，常见的有气虚发热、阴虚发热和津伤发热。气虚发热是体内元气亏耗，汗孔开合失调而导致的一种低热，往往还兼有元气亏耗的其他表现，如少气自汗，倦怠乏力、胃纳不佳等，由于劳累会加重人体元气的亏耗，所以气虚性发热往往会在劳累后加重。阴虚发热是体内元阴亏耗、元阴和元阳之间的制约平衡关系被破坏，导致元阳相对旺盛而出现的一种低热。阴虚发热往往表现为午后或夜间出现比较有规律的发热，就像潮水的涨潮落潮一样，所以中医上也称之为“潮热”。
  阴虚发热之所以会出现这种“潮热”现象，还要从人体阳气的运动规律谈起。我们先来看一下自然界的“阳气”有怎样的变化规律，太阳是自然界“阳气”来源，每天都会有朝升夕落的变化，因此自然界的“阳气”存在着早晨升发、中午旺盛、夜晚潜藏的变化规律。地球万物都随着自然界的阳气变化而生长繁殖，人也不例外，人要适应自然，体内的阳气也就需要随着自然界阳气的变化而变化。早晨从睡眠中醒来后，人体的阳气就会从肾(肾是储藏元阳的地方)外出到四肢百骸、五脏六腑，提供给人体进行各种日常活动的能量，并在中午达到最旺盛，午后阳气又逐渐收敛，到夜晚阳气回归到肾，以使人体器官脏腑逐步进入休息状态，从而进入睡眠。从阳气的运动变化规律中我们可以看出，午后和夜间是阳气开始收敛，并逐渐回归到肾的时间。而肾中所藏的元阳和元阴在正常情况下是互相制约、大致平等的，这样才能在人体内部形成一个“不温不火”的内环境，维持人体正常的体温。如果人体元阴亏耗，那么当元阳回归到肾的时候，元阴与元阳之间的寒热平衡就会被打破，从而产生发热，这就是阴虚发热常表现为午后或夜间的潮热的原因。同时，由于这种发热并非是体内真正产热过多造成的，所以往往热度不高，或仅表现为患者自觉发热，体温却不升高，这也是阴虚发热的一个主要特征。
  除气虚、阴虚之外，还有一种情况也可以引起低热，那就是津伤发热。这种情况常见于热病后期，邪热损伤体内津液，或是大汗、大吐、大泻引起体内津液大量丢失所致。这种津伤发热由体内津液损伤引起，所以往往伴有口干舌燥、肌肤干燥等组织缺乏润泽的症状。
  潮热。我们在阴虚发热中已经提到了潮热的含义，它是指患者到某一特定的时间就会出现发热或是热度增高的现象。就像是潮水的涨潮落潮一样具有规律性。除了上面讲的阴虚潮热之外，常见的潮热还有阳明潮热和湿温潮热。阳明潮热是邪热郁积在肠道而引起的发热，因为大肠在经络学说中属阳明经，所以称为阳明潮热。这种潮热常出现在下午3～5点，中医认为这个时候体内阳气刚好运行到阳明经，阳气和邪热相并，导致发热或热度增高，而且由于邪热在大肠，所以常常导致大便干结、腹胀便秘，因此也被称为“阳明腑实证”。湿温潮热，这是由于湿与热两种邪气共同侵犯人体而造成的一种发热，这种潮热常出现在午后，其特点是肌肤初摸上去不觉得热，但持续接触一段时间后，会感到越来越烫手，这种热象，在中医上称为“身热不扬”。因为湿邪具有黏腻重浊的特性(详见第五章)，所以当热邪和湿邪一起侵犯人体时，热邪会受到湿邪的包裹和牵制，这样热量向外的传递就会受到阻碍，从而产生“身热不扬”的热象。这种热象会在午后加重，是因为中午是人体阳气最旺盛的时候，阳气和邪热合并，则使体内的热量达到最高点，但由于湿邪的黏滞作用，热量在体内的散发产生了滞后效应，所以常常到午后才为人体所感觉到。 
  湿温潮热和阴虚潮热都出现在午后，我们该如何鉴别呢？湿温潮热是体内湿热蕴结所引起，而湿热往往会在舌苔上表现为黄腻苔；阴虚潮热是体内元阴亏耗所引起，而阴虚又往往会表现为舌红而少苔。通过两者在舌苔上的不同表现，我们就可以有效地加以分辨。
  寒热往来。寒热往来指的是恶寒和发热交替发作，也就是恶寒时不发热，恶寒完了，接着发热。发热的时候也不恶寒，这是寒热往来和恶寒发热的区别。寒热往来主要见于疟疾病和中医的“少阳病”。疟疾是疟原虫引起的疾病，疟原虫在体内繁殖，破坏人体红细胞，产生寒热往来的症状，往往发作时先是寒战，盖几床被子都无法缓解，然后接着发热，常热到恨不得泡在冰水里。这种寒热发作往往有一定的规律，有一天发一次的，也有两三天发作一次的。常常还伴有剧烈头痛、口渴多汗等症状。除了疟疾外，“少阳病”也会导致寒热往来的症状，“少阳病”这个概念出自于汉朝张仲景的《伤寒论》：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳病的发生机理是什么呢？首先我们来看什么是少阳。少阳是中医对人体部位的一个描述，中医把人体分为阴阳两个部分，人体背部以及肢体的背侧属阳，腹部及肢体的内侧属阴。阳部主要是人体抵御外界邪气的主要部位，阴部则是人体脏腑工作的主要场所，其中阳部从外到内又可以分为三个层次，最外面一层中医称为“太阳”，最里面一层中医称为“阳明”，而介于“太阳”和“阳明”之间的中间层，中医就称为“少阳”。少阳病就是邪气侵入到少阳这个层次而引起的疾病。前面我们讲过，邪气侵犯人体，如果人体正气旺盛，往往在肌表(也就是太阳这个层次)就会和邪气发生争斗，从而出现恶寒发热的症状。如果正气亏损，在太阳这个层次不能有效地抗击邪气，那么邪气就会侵犯到少阳，邪气侵入后，正气不能外出到太阳，肌肤就不能得到阳气的温煦，所以出现恶寒。但此时人体的正气还没有衰弱到无法抵御外邪的程度，正气会通过逐渐积蓄力量这种方式来抵抗邪气的入侵。等正气积蓄到一定程度，能和邪气互相抗衡时，两者之间又会发生争斗，这时就会出现发热，因为正、邪双方都无法击败对方，所以就导致了少阳病的寒热往来的发生。这种寒热往来取决于正、邪双方的力量对比关系以及相互交战的情况，所以常常是发无定时的。少阳又是人体胆经的分布位置，所以邪气侵犯到这个层次，除了出现寒热往来外，还会出现口苦、咽干、目眩等胆腑功能失调的症状。
  二、问汗
  汗是人体汗腺分泌的体液，中医认为汗的形成是“阳加于阴”的结果，意思就是说，汗是人体阳气蒸腾体内的津液，并使其从汗孔中排出的结果。所以通过问汁，我们可以了解人体汗孔开合的功能状况，以及体内阳气、津液的充足程度，从而更好地判断疾病的本质。比如说两个患者同样出现恶寒发热的表证，其中一个有汗，另一个无汗，出汗情况不同，可以给我们什么样的提示呢？在张仲景的《伤寒论》中，把有汗的类型称为“太阳中风证”，而把无汗的类型称为“太阳伤寒证”，这是什么意思呢？“太阳”的概念，我们上面刚讲过，那是指人体最外的一层防线，这里的“中风”和“伤寒”并不是现在西医上中风和伤寒的意思，而是分别指“被风邪所伤”和“被寒邪所伤”的意思。这就是告诉我们，恶寒发热而有汗出的，是风邪侵犯人体的结果，恶寒发热而无汗的，则是寒邪侵犯人体的结果。为什么风邪会有汗，而寒邪却无汗呢？风邪的特性是开泄，而寒邪的特性是收引、凝固。风邪开泄，就会使汗孔张开，所以有汗；寒邪收引，就会使汗孔闭塞，所以无汗。同样是恶寒发热的表证，通过有汗无汗的差别，反映了完全不同的疾病本质，如果不借助问诊，我们如何能得到这些宝贵的信息？
  下面来看两种异常的出汗情况——自汗和盗汗，通过这两种异常的出汗，我们可以判断体内阳气和阴液的盛衰情况。自汗，就是患者时时汗出，不能自止，活动或劳累之后出汗更多，常常湿透衣衫，这种出汗异常就称为“自汗”。自汗多因体内阳气虚弱，不能固摄汗孔，津液时时外泄而引起。盗汗，病人睡时汗出，醒后汗止，就好像盗贼等你睡着后入室盗窃一般，所以称为盗汗。一般的中医书上把盗汗作为阴虚的特征，事实上，盗汗有阴虚和阳虚的分别。阴虚盗汗多发生在前半夜，出汗前往往潮热心烦，热后出汗；阳虚盗汗多出现在后半夜或凌晨，常常是冷汗淋漓、手足冰冷，四肢不温等。
  三、问头痛
  头部是人体经络最为密集的地方，不同的经络在头部有不同的分布部位，因此不同部位的头痛，也就反映了邪气所在的不同经络，由于经络和脏腑有直接的关联，所以根据头痛的部位也可以反映出疾病所影响的脏腑，头的前额部连及眉棱骨是足阳明胃经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在阳明经或胃；头的两侧太阳穴位置是足少阳胆经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在少阳经或是胆；头的后枕部以及颈项部位置是足太阳膀胱经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在太阳经或是膀胱；头的巅顶部位置是足厥阴肝经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在厥阴经或是肝；头部的牙齿部位是足少阴肾经的走行路线，所以如果出现头痛连及牙齿的，那就表明邪气在少阴经或是肾；此外，如果头痛伴有腹泻的，则是邪气在太阴经或是脾的表现。
  四、问大便
  饮食进入人体，经过脾胃的消化后，其中的精微物质在小肠中被人体吸收，为人体提供营养支持，剩下的糟粕物质则通过大肠排出体外。大肠将糟粕物质排出体外所需要的动力，又要靠气来提供，所以通过对大便的询问，我们可以了解人体脾胃、大肠、小肠的功能状态以及气的充足程度。下面我们就来介绍几种常见的大便异常情况。
  便秘。大便干燥难解，排便次数减少，甚至数日不解大便、腹中胀满不适的，称为便秘。便秘的形成主要和两个因素有关，一是肠道的蠕动能力，二是肠道的滋润程度。气对肠道的推动作用是糟粕物质向体外排泄的动力来源，如果气不足，则肠道的蠕动能力就会下降，导致糟粕物质在肠道停留时间过长，产生便秘，这种便秘往往兼有神疲乏力、精神萎软、食欲不振等气虚的症状。除了气的推动作用外，外界的寒邪也会影响肠道的蠕动状况。寒邪具有收引、凝固的特性，所以寒邪侵犯大肠，就会导致肠道痉挛，不能顺利排出糟粕物质而产生便秘，这种便秘在中医上称为“冷秘”，常兼有脘腹冷痛、四肢不温、局部喜暖等症状。肠道滋润程度下降引起的便秘，是由于滋润肠道的元阴、血、津液等物质减少，肠道过于干燥，所以糟粕物质在肠道中燥结，难以排出体外，这种便秘多见于老年人或是大出血、大量丢失津液的患者，常兼有口干舌燥、心烦失眠、咽喉干痛、肌肤干燥等症状。
  泄泻。泄泻和便秘正好相反，是指大便稀软不成形或呈水样，并且大便次数增多的一种情况。饮食进入人体，经过脾胃的运化和腐熟(消化过程)、小肠的分清泌浊(吸收过程)，最后的糟粕物质经大肠的传导排出体外(排泄过程)，这个过程中任何个环节发生障碍都会导致大便的异常。其中脾胃对饮食的运化和腐熟功能失调与泄泻的形成关系最为密切。由于脾胃功能衰退，不能正常运化饮食，水分大量进入肠道，引起泄泻或水泻。所以有泄泻出现，首先要考虑脾胃功能的衰弱。如果泄泻的大便中夹杂有未消化的食物，如吃下去青菜，大便拉出来还有青菜叶的，我们称之为“完谷不化”。出现这种情况，除了和脾的运化功能减弱有关外，还和肾中的元阳不足有密切关系。为什么“完谷不化”和元阳不足有关呢？古人有个很好的比喻来解释这个问题：饮食要被人体分解和吸收，首先要经过胃的腐熟和脾的运化。而胃对饮食的腐熟就好比是把米煮成饭的这个过程。在这个过程中，胃就好比是烧饭的锅子，元阳就好比是锅子下面的火，只有元阳火力旺盛，进入胃中的饮食才能腐熟成人体可以分解吸收的物质。如果元阳亏损饮食就无法正常腐熟，就好比没有火，米就无法烧成饭一样，从而出现“完谷不化”的现象。因此，患者如果告诉我们有“完谷不化”的现象出现，那么就需要考虑患者存在着元阳亏耗。
  还有一种泄泻和情志因素有关。每当情绪不畅或情绪抑郁时，就会出现腹痛腹泻，泻后疼痛又能缓解或减轻，伴有胃脘胀痛、饮食减少、不思饮食等症状，这在中医上称为“痛泻”。这种泄泻的产生和肝的疏泄功能失调有关。前面我们讲过，肝属木，主要功能是疏泄，也就是舒畅全身气血以及情志，如果情志抑郁，则会导致肝的疏泄功能障碍，这种情况中医称为“肝气郁结”。气机郁结在肝脏，肝无法发挥自身的疏泄功能，也会感到郁闷，想找地方发泄，于是肝就找到了脾。这是因为肝属木，脾属土，木能克土，肝是克制脾的脏器，所以当肝气郁结的时候，肝就要到脾这里发泄，结果导致脾的运化和大肠的传导功能失常，引起“痛泻”。泻后，郁滞的气机得到暂时疏通，所以症状会减轻或缓解。
  我父亲有一个女同事，四十多岁，有次为了一点小事而心情郁闷，之后得了一种奇怪的病，只要一吃饭，就会出现腹痛腹泻，泻完疼痛就缓解，只要不吃东西，就和正常人一样没有任何不舒服，而一吃东西，就会出现腹痛腹泻。B超、胃镜等各种检查都做了，都没发现任何的异常，半月来深受其苦。因为我也曾给她治过几次病，每次效果都很好，所以她又打电话给我，要我给她治这个怪病。因为没有舌苔和脉象做参考，我也不敢说有百分之百的把握，我认为，她身体瘦弱，脾胃功能本身就不是很旺盛，这次情绪郁闷导致肝气内郁、克犯脾土，所以会出现一进食就腹痛腹泻的症状。于是我给她开了一张疏肝解郁、健脾实脾的方子：炒白术30克，白芍15克，防风3克，陈皮6克，附子6克，干姜6克，甘草6克，茯苓12克。三天后，患者打电话给我说，你的方子灵极了，第一帖吃下去，吃饭就不肚子痛了，吃了3帖，现在已经全好了。对这例患者的治疗，完全是依靠问诊。通过问诊获取的资料，能在很大程度上反映疾病的特性和本质，也是我们诊断疾病和治疗疾病的最好依据之一。
  五、问饮食喜好
  脾胃是人体消化饮食的主要器官，所以通过对饮食喜好的询问，可以了解人体脾胃的功能状况和疾病的寒热性质。比如说，食欲过于旺盛，食后不久就会感到饥饿，进食量虽然多，但人体却出现消瘦，这往往是脾胃功能亢进的表现，多属胃火；而食欲不佳，不思饮食，脘腹痞闷，这往往是脾胃功能不足的表现。此外，对饮食的偏好，也可以反映疾病的性质。如同样是口渴，如果喜欢喝热水，则证明体内有寒；如果喜欢喝冷水，则证明体内有热；如果口渴，但只是喜欢将水含在嘴里而不想咽下去的，又往往是体内有瘀血的象征。另外，人体对饮食的厌恶感也是我们鉴别疾病的一种很好的手段。厌恶是人体的一种主观情绪，对某样东西厌恶，肯定是这样东西对人体造成过损伤或是破坏，所以人体才会对它产生一种厌恶的情绪。某样东西吃多了，胃脘十分难受，下次再见到这样东西，也会有厌恶感。疾病也是这样，某种邪气或物质对人体造成影响而产生疾病，那么人体对这种邪气或物质也会产生厌恶感。如寒邪伤人，人体会产生恶寒；风邪伤人，人体会产生恶风；热邪伤人，人体会产生恶热；如果对食物出现厌恶感，往往是伤食的一种表现。我们可以利用人体的这个特性，通过询问患者是否厌恶某样特殊的东西来了解疾病的病因。
  六、问耳鸣
  耳中自觉有声，或如蝉鸣或如响雷，称为耳鸣。耳鸣有虚、实两种类型，虚证耳鸣多为肝肾精气亏损所致，而实证耳鸣则多为肝胆火旺所引起。现代中医耳鼻喉科的奠基人于祖望教授对耳鸣的虚证、实证提出了一个很好的鉴别方法，那就是通过询问患者耳鸣在外界噪音干扰下会出现什么样的反映来确定耳鸣的虚实性质。在外来噪音下，耳鸣加重，甚至出现烦躁不安的，多为实证耳鸣；在外来噪音下，耳鸣被外界噪音淹没，鸣声减轻甚至消失的，为虚证耳鸣；如果无明显变化的，则再根据其他方面的表现确定其虚实性质。
  七、问口味
  口味是指患者口中的异常味觉。脾开窍于口，而肝胆属木，可以克制脾土；肾属水，受制于脾土，胃和脾同属于土，又通过经络联系互为表里。所以人体口中产生的异常味觉，大多和脾、胃、肝胆以及肾这几个脏器的功能状况有关联。口味的异常，常见有以下情况：
  口淡乏味。是脾胃功能低下的表现，常伴有饮食减少、胃脘痞胀、大便溏泻等症状。
  口甜或口腻。是脾的运化不足、水湿内停的表现。
  口中泛酸。肝木克犯胃土或胃自身功能失常，使胃不能很好地实现自身的通降功能，导致胃酸反流，引起口中泛酸。
  口苦。是热病或胆火亢盛的表现。中医认为，酸、甜、苦、咸、辛五种味道也分别有自己的五行属性，酸属木，甜属土，苦属火，咸属水，辛属金。根据这个五行属性，又分别和五脏对应：酸入肝，甜入脾，苦入心，咸入肾，辛入肺，这为我们利用患者味觉的变化来推测疾病的性质和所在的脏腑提供了依据(五味和五脏之间的关系，在第十九章中还有详细的介绍)。从五味和五行的对应关系中我们可以看出，苦味属火，所以火热病常会表现出口苦。胆汁味苦，所以胆火亢盛时胆气上熏，也会表现出口苦。
  口咸。前面讲过，咸味属水。入肾脏，所以肾病常会表现出口咸。
  口中酸馊。多因伤食引起，食物停积在胃，日久发酵，产生酸馊味。
  八、问月经
  月经是发育成熟的女性一种特有的生理现象，中医认为它的产生和“肾气”(即元阴和元阳)有密切关系。一般初次月经年龄多在12～15岁，两次月经之间的周期约为28天左右。每次月经持续时间为3～5天，经色红而无血块。绝经年龄多在49岁左右。我们通过对月经周期、量、色、质的询问，可以了解疾病的虚实寒热。月经周期提前一周以上、连续3次的，我们称为月经先期。如果月经先期、经色深红、质地稠厚、月经量多的，多是血热所引起。血热，是指热邪侵犯血液，导致血流加快，不能安分地在脉管中运行，就像沸腾的水一样，使月经周期提前。如果月经先期、经色淡红、质地稀薄、月经量多，多是气虚所引起。气对血液有固摄作用，气虚则血液易于渗出体外，导致月经先期。月经周期错后一周以上、连续3次的，我们称为月经后期，其经色淡红、质稀、量少的，属于血虚，是血海空虚、月经缺乏形成的物质基础造成的。就好比水库中水源枯乏，自然无法给下游放水。其经色紫暗、有血块、量少的，属于寒邪凝固血液导致月经后期。身体肥胖的女性，出现月经后期或是闭经，则往往是痰浊阻滞经络致使月经不能如期而至。对这种月经后期或是闭经，使用常规的养血调经药往往效果不好，而且由于养血药大多偏于滋腻，反而会加重体内的痰湿，这时如果采用化痰去湿的方法，就能有效去除患者经络中的痰湿，恢复正常的月经周期。
  九、问白带
  白带是女性子宫颈黏膜细胞分泌的一种黏液，在正常情况下，可有少量白带分泌，以滋润宫颈和阴道。如果黏液分泌异常增多，或是白带出现颜色、气味的变化，就是疾病的象征，中医称为“带下病”。我们在前面的章节中讲过，黏液分泌过多，在中医上属于“内湿”的范畴，但带下的特征不同，则可以反映其在“湿”的基础上兼有的寒热性质。带下色白、量多、质地清稀、无臭味或是有腥气的，多是寒湿。带下色黄、量多、质地黏稠、有臭味的，多是湿热。
  十、问小儿
  儿科在中国古代又称为“哑科”。小孩往往不能准确而详细地描述自己的各种不适，所以对于小儿疾病来说，通常需要通过对小儿父母或家属的询问来了解疾病的情况。根据小儿疾病的特点，重点要询问小儿出生的情况(如母亲妊娠期、哺乳期的情况，有无难产、早产等，可以据此判断小儿身体素质)、预防接种的情况(对传染病的诊断有意义)以及详细的发病经过。小儿的发病经过对小儿疾病的诊断有很重要的参考作用，小儿发病前去过的地方、接触过的东西或人、吃过的东西、衣着情况、居住环境等，都可以提供很有用的诊断线索，如果我们能很好利用，往往会有意外的收获。
  这里我给大家讲个清朝名医叶天士的故事，从这个故事中，我们也可以得到些启发。当时苏州城里有一个财主，这一天，他那五岁的宝贝儿子突然病了，浑身疼痛难忍，任何人只要一碰他的皮肤，就会出现钻心样的痛。财主连忙派人去请医生来诊治，可当地的名医都看不出是什么病。有认为是受了风寒的，有认为是体内有瘀血的，但各种祛风湿、活血化瘀的药吃下去，疼痛仍然没有丝毫的好转。这时又有人说可能是“中邪”了，于是又请和尚道士来做法事，宝贝儿子的病仍不见起色，人也因为疼痛折磨日益消瘦。这时，财主又想起叶天士来，他可是当时苏州的第一名医，如果能请他来给自己儿子治病，那肯定是有希望的。
  叶天士到财主家一看，见那小孩皮肤光洁、不红不肿，看上去丝毫没什么异样，但用手一碰患儿的皮肤，患儿马上痛得哇哇大哭起来，再诊脉，脉象也非常的和缓，应该是没什么病呀，可是看小孩疼痛的表情，又不像是装出来的。这么奇怪的病，叶天士也是第一次碰到，他皱起眉头思忖了一会儿，还是想不出个所以然来。于是他仔细地询问了财主家中的下人，问他们发病前，财主的儿子去过哪些地方，又接触过什么东西。下人们说，少爷哪儿都没去，那天午睡起来，到庭院的树下乘凉，回来就发病了，这中间除了在树下的石凳上坐过，没接触过其他的东西。叶天士说，那带我去看看。下人们就把叶天士带到庭院中。庭院中生长着一棵粗大茂盛的石榴树，枝繁叶茂，时时传来知了的鸣叫。他仰头望着树叶出了会神，然后若有所思地走到树下，看了看地面和树下的石凳，然后胸有成竹地对财主说，你儿子的病有治了，不过我要一个药引，你如果办得到，我就可以治好你儿子的病，如果办不到，那我就爱莫能助了。财主忙说，只要能只好我儿子的病，我肯定能办到，先生你快说，要什么做药引？叶天士说，我要三百斤糯米饭，吃到剩下三两，这三两糯米饭就是我要的药引子。财主一听，说，这好办，马上派下人去蒸糯米饭。
  可这么多糯米饭怎么能一下子吃完呢？为了给儿子治病，一向吝啬的财主也决定做回好人，派下人在家门口分糯米饭给老百姓。等这三百斤糯米饭分到只剩下三两的时候，叶天士取过这些糯米，捏成三个小饭团，然后脱去小儿身上的衣物，拿起一个饭团，在小孩身上轻轻地来回滚动。说来也奇怪，全身滚完一遍后，小孩身上的疼痛就减轻了一大半。叶天士又拿起第二个饭团，仍是轻轻地在小孩皮肤上来回滚动。等三个饭团用完，小孩身上的疼痛竟然完全消失了。财主见儿子的病好了，连连夸赞叶天士的医术高超。叶天士只是微笑不作答。等回到家中，徒弟问他，师父，那小孩患的是什么病？还有您给那小孩治病用的是什么方法呀，怎么平时都没看您用过呀？叶天士笑笑说，我本来也百思不得其解，可是等我到那院子里一看，我就明白了，那院子里的石榴树就是病因所在。徒弟更奇怪了，石榴树会引起疼痛吗，我以前怎么没听说过？叶天士说，我看到石榴树底下有几条毛虫在爬，我就知道这毛虫身上的毛是引起那小孩浑身疼痛又看不出异样的原因了。徒弟又问，那为什么要三百斤糯米做药引呢？叶大士说，糯米性黏，可以把刺在皮肤中的毛虫的毛粘出，病根一去，疼痛当然就止住了。至于那三百斤糯米嘛，我是借他的粮食，救济一下贫苦的百姓罢了，也算替他积点德吧。看过这个故事之后，在佩服叶天士的医术与医德之余，我们也可以从中领略问诊在发现疾病病因时的不可忽视性。

第十二章 察言观色话望诊
  

  在《史记•扁鹊仓公列传》中记载着关于战国时期名医扁鹊的一个故事：扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：“君有疾在腠理，不治将深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹅出，桓侯谓左右曰：“医之好利也，欲以不疾者为功。”后五日，扁鹊复见，曰：“君有疾在血脉，不治恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：“君有疾在肠胃间，不治将深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：“疾之居在腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。”后五日，桓侯体病，使人召扁鹤，扁鹊已逃去。桓侯遂死。这个故事一方面体现了扁鹊的医术高超，另一方面也展示了中医上一种重要的疾病诊断方法——望诊。所谓“望”，就是看的意思，望诊也就是通过观察病人来获取与疾病相关信息的一种手段。扁鹊对齐桓侯疾病的判断，就是依靠望诊获得的。
  大家不免要说了，扁鹊看上齐桓侯一眼就能知道疾病的深浅轻重，这也太神奇了吧。事实上，这个故事虽然可能有夸大的地方，但通过对人体外在生命活动的视觉观察，确实是可以判断体内的病理变化的某些特征的。这在西医学上也有明确的例子可以证明。比如心脏瓣膜疾病(如二尖瓣、三尖瓣狭窄或关闭不全)，会在两颧部出现潮红；肾病晚期会出现脸色黑黯无光泽；黄疸性肝炎会出现皮肤、巩膜黄染；贫血或是大出血的病人往往面色苍白；小孩有蛔虫会在眼白或指甲上出现黄白色斑点等等。这些实例明确地告诉我们，人体特定部位的颜色变化和相应的疾病之间是有密切关系的。通过望诊，医生可获得对病人的第一印象，而各种疾病在理论上都应该有体表的特征性改变。所以中医的经典著作《难经》认为，一个中医医生所能达到的最高境界，是通过望诊就能正确判断疾病的部位和性质，并据此而采取相应的治疗方法。《难经》上称这种境界为“望而知之谓之神”。
  在前面的章节中我们已经了解到，中医在探索生命奥秘和疾病本质的过程中，始终坚持的一种方法就是通过人体的外在征象来推断脏腑的内在变化。中医用这种方法来研究人体和疾病，其依据就是：人体外在的生命活动实质上都是内部脏腑活动的结果，所以当脏腑功能发生障碍或变化时，也必然会在机体外部表现出各种征兆。我们可以对这些征兆进行研究，使它们和机体内部脏腑功能的变化一一对应起来，这样，只要运用各种手段来发现疾病在人体体表的征兆，就能推断和分析出内部脏腑的病变情况。望诊正是发现疾病征兆的手段之一。
  通过望诊能观察到什么呢？对生命活动来说，通过视觉能观察到的，不外乎神、色、形、态四个方面。什么是神？我们在脏腑中曾提到过“心藏神”，当时对神的解释是，包含有人体所有物质(元阴、元阳、气、血、津液)信息的一种精气。因此，神在人体外在的表现就是一切的生命活动。换句话说，我们看一个人，其高矮、胖瘦、强弱以及精神面貌，都会给你留下一个整体的印象，这就是神。神是人体所有生命活动的综合，所以它反映的是人体内在脏腑运行的整体情况，这种情况无非分为两种类型。一种是各脏腑精气充沛，功能完好，人体的生命活动能够正常进行或基本正常进行。表现在外就是神志清楚、语言清晰、目光明亮、面色红润光泽、表情自然、反应灵敏、动作灵活、体态自如、呼吸平稳、肌肉饱满、大小便正常等，这种情况见于健康的人体，或是虽然有病，但疾病较轻、病程较短的人体。这种神的表现，在中医上称为“得神”。另一种情况则是脏腑精气耗竭，功能衰微，人体的生命活动无法正常进行。这种情况表现在外就是神志模糊或昏迷、语音低微或言语失伦、目光呆滞、面色晦黯无华、表情淡漠、动作失灵、反应迟钝、呼之不应、大小便失禁、汗出不止、瞳孔散大、身体僵直、呼吸窘迫或呼吸衰微、肌肉萎缩等。这种情况见于疾病较重、病程较长的人，特别是一些消耗性疾病的晚期，如恶性肿瘤、重度营养不良、老年人脏腑器官的自然衰竭等。这种神的表现，在中医上称为“失神”。通过对“得神”与“失神”的观察，可以初步判断疾病的轻重和预后情况，“得神”者往往病势轻、预后良好，“失神”者往往病势重、预后不良。所以，中医称之为“得神者昌，失神者亡”。
  神虽然是人体所有生命活动的综合反映，但它也有集中和突出表现的地方，那就是眼睛。“眼睛是心灵的窗户”，这就告诉我们，一个人的眼睛可以反映出他的整体面貌。中医很早就认识到眼睛和人的整体之间的关系，中医的经典著作《内经》上就有这样的记载：五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，气之精为白眼，肌肉之精为约束。这句话的意思是五脏六腑所蕴藏的精气都会聚于眼睛，这些精气是人体视觉活动的物质基础，所以，可以说眼睛就是五脏六腑精气会聚而形成的。其中骨(肾)中的精气会聚形成瞳孔，筋(肝)中的精气会聚形成黑睛，血(心)中的精气会聚形成血络，气(肺)中的精气会聚形成白睛，肌肉(脾)中的精气会聚形成眼睑。既然眼睛是五脏六腑精气聚集的地方，那么，通过对眼睛的观察，自然就可以了解到整个人体的“神”的状态。比如说，目光有神、精彩内敛、顾盼灵活、开合自如，则表明神气充足，脏腑功能旺盛。如果目光呆滞、双目无神、转动不灵、眼睑不能自主开合，甚至瞳孔散大，则表明神气衰败，脏腑功能衰竭。
  此外，既然眼睛的不同部分分别是五脏的精气会聚而成，那么，对不同部位的形色变化进行观察，也可以了解五脏的运转情况，这就是中医在目部望诊中创造出来的“五轮学说”。具体来说，眼睛的内外眦血络称为“血轮”，是血中精气会聚而成，因为心主血，所以“血轮”可以用来观察心的功能状态；黑眼珠称“风轮”，是筋中精气会聚而成；因为肝主筋，所以“风轮”可以用来观察肝的功能状态；白眼珠称“气轮”，是气中精气会聚而成，因为肺主气，所以“气轮”可以用来观察肺的功能状态；瞳孔称为“水轮”，是骨中精气会聚而成，因为肾主骨，所以“水轮”可以用来观察肾的功能状态；眼睑称为“肉轮”，是肌肉中精气会聚而成，因为脾主肌肉，所以“肉轮”可以用来观察脾的功能状态。由此看来，眼睛虽小，但其中包含的信息却非常丰富，是了解“神”及五脏六腑功能情况的重要器官。
  “神”是人体的整体情况的一种外在表现，除此之外，可以被我们观察到的外在征象还有人的形态和色泽。形态，指的是人的身形和体态。身形，也可以叫作形体，这是人在静止状态下的空间轮廓，比如说高矮、胖瘦、强弱等。形体和人体的肌肉、骨骼的强壮程度有关，而肌肉、骨骼的生长发育，往往受到生长激素、性激素等内分泌激素水平高低的影响。这些内分泌激素水平的高低，又是受到人体内元阴、元阳、气、血、津液等基本物质的充盈程度所控制，所以，通过对人的形体的观察，可以了解身体内各种基本物质的充盈程度。如身形低矮或有佝偻病，可以判断是体内元阴、元阳不足，骨骼生长发育不良；如形体肥胖，可以判断体内脾所藏的气不足，水湿运化障碍积聚而成为痰浊，从而引起肥胖；如形体瘦弱，则可以推断体内气、血、津液等物质过度消耗，不能充实形体，从而导致消瘦。
  体态则主要是人体活动时的各种姿势和动态，它反映了人体神经系统(如大脑、脊髓、外周神经等)对运动系统(肌肉、韧带，骨骼等)的支配、控制情况。健康的人体应该是体态自如，能随自己的意愿做各种各样的动作。当神经系统对运动系统的支配、控制发生障碍时，就会导致各种体态的异常，出现某些活动障碍、活动丧失或者不自主的活动，这时，通过对这些体态的特性的观察，就能够判断分析体内神经系统功能的状态。神经系统的功能异常主要有减弱(丧失)和亢进两种类型。神经系统功能减弱(丧失)就会导致其支配的肌肉兴奋性降低，出现肌肉萎缩、肢体瘫痪、口角歪斜等体态；神经系统功能亢进，则会导致其支配的肌肉兴奋性增高，出现肌肉跳动、手足震颤、关节拘挛、角弓反张、目睛上吊、四肢抽搐等体态。此外，有些特殊的疾病会出现一些有特征的体态，了解这些体态也能帮助诊断疾病。比如心绞痛患者常会以手护心，不敢行动；腰腿疾病患者，常用手护腰、脊柱侧弯以减轻疼痛；患者畏缩多衣，往往是畏寒的表现；常欲揭衣被，则是热证患者等。通过望诊对这些特殊的体态进行观察，对了解疾病的部位和性质都有很大的帮助。
  疾病除了会导致人体形态的改变，还会导致人体体表色泽的变化。不同性质的疾病以及不同脏腑的疾病，都会在人体体表产生不同的色泽变化，因此望色成为望诊中最为重要的部分。在本章开头讲述的故事中，齐桓侯并没有明显的病态表现，扁鹊却能够判断他的疾病情况，这个依据是什么？我想，除了神外，另外可以作为依据的恐怕就只有色泽了。
  为什么通过人体表现出来的色泽，可以判断疾病的轻重和部位呢？色泽和疾病之间到底有什么样的联系呢？中医学通过对体表色泽与内在脏腑之间关系的探索，使人体体表的颜色变化和脏腑、疾病紧密联系，形成了自身独特、有效的色泽诊断理论。色泽，其实应该包括两部分内容，一是颜色，二是光泽。不同的颜色和光泽变化，可以反映出不同的疾病部位和性质，下面我们先来讲颜色和疾病的关系。
  人的五脏和五行有一一对应的关系，具体来说，心属火，肝属木，脾属土，肺属金，肾属水，而五行又各自有自己的颜色属性，它们分别是：火是红色，木是青色，土是黄色，金是白色，水是黑色。火、木、土分别和红、青、黄对应比较好理解，金和白色对应可理解为金属往往在光线照射下呈现出一种金属特有的白色光泽，所以金和白色对应也容易理解。那么水和黑色对应是什么道理呢，水明明是无色透明的物体，为什么和黑色联系在一起呢？这是一个很有意思的问题，水一般情况下是无色透明的，可是当水被污染变质之后呢？日常生活的经验告诉我们，这时水会逐渐变黑发臭。正常状态的水是无色透明的，它和任何物体在一起时往往只显示出其他物体的颜色，但如果水一旦受病，则就会表现出它的病色——黑色。因此，我们把黑色作为水的主色，黑色就代表了水在病态下的一种特征性颜色。了解了这一点，根据各自的五行属性，我们很容易把五脏和五色对应起来，那就是心与红色，肝与青色，脾与黄色，肺与白色，肾与黑色。
  颜色和脏腑的关系找到了，还需要一个体表的部位来观察这些颜色的变化。这个部位需要和五脏有密切的联系。能反映出五脏的功能变化，这样它才能敏锐地反映出机体在各种状态下的颜色变化。我们曾经讲到，五脏和体表的五个器官有直接的联系，五脏通过它们和外界进行信息交换，根据外界的情况不断调整自身的功能状况，这五个器官就是舌、目、口、鼻、耳，这五个器官在哪里？在头部。既然头部和五脏有如此直接而密切的关系，那么五脏变化产生的颜色变化势必也会在头部反映出来。这样，中医最后确定将面部作为观察人体颜色变化的主要部位。
  因为头部是五脏精气和外界进行沟通的场所，所以面部也成了五脏精气的会聚之处，五脏所主的颜色也都会在面部得到反映。在正常情况下，五脏所对应的五种颜色在面部的表现是相互包容、相互融和的。仔细观察自己的面部，我们可以观察到四种颜色，那就是红、黄、白、青。中国人的肌肤色泽往往是以黄白的调和色为主色，黄色、白色分别就是脾、肺两脏精气在面部的反映。在黄白的主色下，可以看到隐隐的红色和青色，这分别是肌肤下面的动静脉所表现出来的颜色，红色和青色就是心和肝两脏精气在面部的反映。心、肝、脾、肺的主色红、黄、青、白四色在面部都有了反映，可是独独没有肾脏的主色黑色，这是为什么？其实，这个道理前面我们已经解释过了，肾属水，水在正常状态下是无色透明的，所以，在健康状态下，肾的精气在面部的颜色是透明无色的，我们也就无法察觉，而当肾脏患病时，则会在面部表现出它的病色——黑色。从这个意义上说，面部的正常颜色应该是由红、黄、白、青以及透明色互相融合在一起的颜色，任何一种单一的色彩都不会特别显著地在面色中显现出来。可以这么来形容正常的面色：红黄隐隐，明润含蓄。这种正常的面色，中医上也称它为“常色”。如果脏腑发生病变，面部这种协调含蓄的颜色特征就会被破坏，而突出地显现出病变脏腑的颜色特征。如心病会显现出红色，肝病会显现出青色，脾病会显现出黄色，肺病会显现出白色，肾病会显现出黑色。这种疾病状态下显现出来的颜色，往往不能与面部原有的颜色融和在一起，而是游离于原来颜色之外，这种病态的颜色，中医上称为“病色”。
  红色为心的主色，心病可在两颧部出现红色，往往呈嫩红色。心属火，所以红色也主火热病。根据红色的深浅老嫩，可以判断疾病的虚实。如果呈深红色、老红色，往往为实热，常见为外感热邪或是脏腑实热导致的发热，如感染性发热，甲状腺功能亢进引起的发热等等。如果呈粉红色、嫩红色，往往为虚热，常见为阴虚火旺引起的发热，如妇女更年期的潮热等。实热所表现出来的红色往往是显现在整个面部，而虚热往往红色只显现在颧部，这也实热和虚热的区别之一。另外，红色还可以见于一种情况。有的久病或病重的患者，平素面色苍白，但时而会出现面颊潮红，颜色嫩红如妆(就好像涂了一层粉红的胭脂一般)，部位游移不定，面色虽红，但四肢冰凉，这种红色，中医上称为“戴阳证”。出现这种情况，表明患者病情危重，它在面部显现出来的红色，并不是因为体内有热，而是体内元阳衰竭，被阴寒逼迫而浮越在面部形成一种“热”的假象，所以中医上也称这种现象为“真寒假热”。元阳衰竭到极点后，为什么会出现这种上浮、外越的现象呢？前面我们了解过，元阳是储藏在肾脏的一种精气，它的主要作用是温煦机体，为脏腑活动提供原动力，对整个人体来说，元阳就相当于一个火源。火焰的特性是往上窜，但它要有一定的物质作为依附，这样的火才能有“根”，元阳正是这样一种产生火的物质，只有元阳充足，它产生的“火”才能有“根”，才能安藏于肾脏，如果元阳衰竭到一定程度，它所产生的“火”失去了可以依附的物质基础，就会成为一种无根之火。从而浮越到面部。在日常生活中，我们可能都有过这样的体会，火堆在将要熄灭的时候，会有火星向上窜起飘浮于空中。所以“戴阳证”就是人体元阳快要熄灭的危重证候，是人体生命垂危的一种象征。
  青色是肝的主色，肝病可在面部表现出青色。大家要说了，我们平时看到的肝病，如肝炎等，表现在面部的怎么都是以黄颜色为主呢？不错，肝炎等疾病往往会表现出黄疸，并没有青色的表现，但中医上肝的概念往往并不仅指解剖上的肝脏。我们在前面讲过，中医上的肝的主要生理作用是主藏血和疏泄，因此，中医意义上的肝病是指肝的藏血和疏泄作用障碍而出现的疾病。而黄疸性肝炎的本质在中医上讲，其根源并非是肝本身的病变，而是脾运化水湿功能障碍导致体内湿热蕴结，继而影响肝胆成为黄疸，这在“黄色主病”中，我还会详细介绍。肝属木，木的特性就是往上生长，从这个往上生长的特性中，我们可以体会到一种伸展、舒畅、条达的意思，所以对应到肝，其主要作用最突出的就是舒畅作用。这个舒畅，既是对气血的舒畅，使气血在体内运行流利、通畅，也是对人体情志的舒畅，使人的情绪愉快。而肝的疾病自然会影响到舒畅作用的正常发挥，从而导致体内的气血瘀滞和情志郁怒，这两者也正是青色所主的疾病。我们平时形容一个人生气时的脸色，称之为“脸色铁青”，这也从一个侧面证实了青色和郁怒之间的关系。因为寒冷会使血液凝固而形成瘀血，而瘀血又是引起机体产生疼痛的重要原因之一，所以青色还是寒证或是各种疼痛的颜色反映。此外，肝在中医上和内风(各种其有“动摇”特征的疾病)有直接关系，所以青色还主小儿惊风等内风性疾病。
  黄色为脾的主色，脾病会在面部显现出黄色。脾属土，土是万物生长的根本，而脾在体内也是气血生成的根本，所以中医上也称脾为“后天之本”。我们在前而讲过，中医上脾的主要生理功能是运化饮食，脾病当然就是脾的运化饮食的功能发生障碍。这个障碍，一则会导致体内气血生成不足，二则会导致体内水湿过度积聚，所以黄色所主的疾病主要就是气血亏损和水湿停聚。而气血亏损和水湿停聚引起的黄色，在视觉上又存在差异。气血亏损引起的黄色，是淡黄而枯槁无光，中医称为“萎黄”，我们将营养不良的儿童形容为“面黄肌瘦”，这个黄就是“萎黄”。水湿停聚引起的黄，是由于体内有过多水湿的积聚，所以在黄色以外，往往兼有浮肿，表现在面部，就好像人长胖了一样，所以中医形象地称这种黄为“黄胖”。水湿在体内停聚，还会和体内的热邪或寒邪相结合，形成湿热或是寒湿，从而出现不同特征的颜色。湿热导致的黄，往往黄色鲜明光亮，如橘子皮的颜色一般，这种黄，最常见的就是我们上面提到的急性黄疸性肝炎的黄，这在中医上也称为“阳黄”。寒湿引起的黄，往往黄而晦黯如烟熏，这种感觉就好比黄色上蒙有一层薄薄的污垢，但无论怎么洗也无法去除，这种黄在肝炎的后期往往会出现。多因过度使用寒凉药物而导致，在中医上也称为“阴黄”。“阴黄”的出现，是因为机体阳气衰败，水湿在体内弥漫，阳气不能外达于肌肤，所以出现面色黄而晦黯似烟熏。
  同样是肝炎，早期表现出来的阳黄和后期表现出来的阴黄颜色特性不同，反映出来的疾病本质和机体内在情况是不同的。阳黄颜色鲜艳明亮，证明体内正气不衰、湿热内盛；阴黄颜色晦黯如熏，证明体内阳气衰败、水湿弥漫。正因为这两种黄所反映的人体内在状况是完全不同的，所以对肝炎的阳黄和阴黄的治疗是完全不同的，阳黄应该清热利湿，阴黄则是应该温阳化湿。在前面的章节中我们讲过，在对待细菌、病毒等微生物感染性疾病时，应该把人体自身的内环境作为主体，但这些在日常生活中再明白不过的道理，放到自己身上，为什么就不明白了呢？肝炎虽然和肝炎病毒有关，但肝炎病毒在人体内生长繁殖的关键因素，还是体内的内环境状况，阳黄和阴黄正是反映了两种适合肝炎病毒在体内生长繁殖的环境——湿热和寒湿。如果不正视内环境差异所造成的疾病本质的不同，那我们对疾病的治疗往往会犯很大的错误。
  我曾治疗过一个阴黄患者，肝功能长期不正常，肝功能中的谷丙转氨酶(GPT)一直在80～120U/L(正常参考范围是低于40U/L)，他经人介绍来我这里看病时，已经服用中药约一年多了，他说最近肝功能GPT指标好像又有升高的趋势，他自己也非常担心。当时我看他的面色，黄而晦黯。这个黄色上覆盖有一层好像烟熏过的灰黑色，神疲乏力明显。胃口不开，吃东西都感淡而无味，畏寒怕冷，大便偏溏，舌淡白而胖，苔白腻，脉象弱。我想这是典型的阴黄证，为什么会用药一年多而没有效果呢？取过他原来服用的药方一看，这才知道答案。原来前面的医生都因为肝炎这个“炎”字，所用的药物都是清热利湿的药物，如茵陈、虎杖、垂盆草、栀子、黄芩、黄连、大黄之类。患者的面色和脉象明明告诉我们他体内阳气已经衰败，再用寒凉药物损伤阳气，就好比一个人已经在雪地中冻得发抖，你却还要他吃冷饮，这不是雪上加霜吗？于是我给他处方：附子10克，干姜9克，桂枝10克，炒白术30克，猪苓10克，茯苓15克，泽泻10克，党参30克.木香10克，砂仁6克，半夏10克，陈皮6克。其中附子、干姜、桂枝、白术、党参、木香、砂仁温阳健脾，猪苓、茯苓、泽泻利水化湿，全方能起的作用就好比能让体内得到阳光普照，自然能消散寒湿的阴霾。我让他服完7帖药后做肝功能复查。一周后他打电话来，声音激动得都有些发抖，他说，你们医院的化验会不会出差错？他说:“我的GPT降到18U/L了，我都不敢相信了，我一年多来从来没低于80，吃了你一个礼拜药就降到18了，你的药太神了。”该患者前后吃了20多帖药，脸色也逐渐红润有光泽起来，多次复查肝功能都在正常范围之内，停药后也没出现反复。
  白色为肺的主色，肺病可在面部显现出白色。肺是百脉朝会的地方，可以说肺是全身气血最为密集的地方，所以各种气血损伤、消耗性疾病也因此会表现出肺的主色——白色。常见如大病、久病之后气血亏耗，会出现面色苍白无华；大出血后往往面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、精神萎软；素体虚弱，脾胃运化无力；气血生化无源则会出现面色淡白无华。总之，白色的出现大都是体内气血不同程度损耗的一种象征。
  黑色为肾的主色，肾病可在面部显现出黑色。当我们熬夜过后，第二天会出现黑眼眶，这就是熬夜损耗肾中所藏的精气而导致，所以黑色主肾虚。肾虚就是肾中所藏的精气亏耗的意思。肾中所藏的精气有元阴和元阳两种，这两种精气的作用也是不同的，元阴主要是滋润人体，而元阳主要是温煦人体，所以不同的精气损伤表现在面部的黑色也有差异。元阴亏损，则对人体的滋润作用一下降，这时表现出来的黑色往往是一种焦黑色，而且伴有枯槁、干瘪的质感；元阳亏损，则对人体的温煦作用下降，这时表现出来的黑色往往是淡黑色，而且伴有虚胖、晦黯的质感。肾属水，肾本身又和人体水饮的代谢有密切关系，所以黑色也主水饮病。很多肾病患者的后期，既有肾中精气亏耗，又有水饮内停，导致肾功能衰竭、水液代谢紊乱，从而在整个面部表现出黧黑色，我们可以从黑色的深浅判断疾病的轻重和预后。黑色越深，则表明疾病越重，预后越差。
  我们在讲一种颜色时，除了它的色彩差异外，还应该包括它的亮度差异。比如黑色的羽毛和黑色的煤，虽然都是黑色，但由于亮度不同，给人的感觉也是不同的。亮度的差异就是颜色的光泽度。同样的颜色，对不同光泽度的物体来说，它们之间的本质是不同的，所以对体表光泽的观察对了解疾病的不同性质是有意义的，这也使对肌表光泽的观察成为望色中的一项重要内容。如果一个人看上去很健康，我们会说他气色好，气色中的“色”是指脸部的颜色，而这个“气”字，指的就是脸部的光泽。从“气色”这个词也可以看出，光泽的好坏和体内的气有着密切的关系。中医认为，肌表的光泽，是五脏六腑精气在体表的一种反映，脏腑精气充足，那么肌表的光泽也就好，脏腑精气亏耗，那么肌表的光泽度也就差。
  因为肌表的光泽度和人体脏腑精气有着密切的关系，所以人体在疾病的状态下表现出来的病色的光泽度不同，那么它代表的疾病轻重也是不同的。同样一种病色，如果光泽好，则表明在疾病状态下，脏腑精气仍然充足，这时疾病相对就轻，容易恢复，中医称这种有光泽的病色为“善色”。《内经》提出了五种善色的模型，可以供大家参考。那就是：青如翠羽(翠羽指翠鸟的羽毛，其颜色青而光亮)，赤如鸡冠(鸡冠的颜色，鲜红而光润)，黄如蟹腹(蟹腹指雌蟹的蟹黄，其色鲜黄嫩泽)，白如豕膏(豕膏指猪的脂肪，也就是俗称的猪板油，其色白而明润)，黑如乌羽(乌羽指乌鸦的羽毛，其色黑而润泽)。如果病色缺乏光泽甚至无光泽，那就说明疾病已经严重损耗了人体的精气，这时疾病就重，预后也就较差，中医称这种无光泽的病色为“恶色”。《内经》也为恶色提供了五个模型，分别是：青如草兹(草兹指死草，它的颜色是青而枯暗无光泽)，赤如衃血(衃血指死血，凝固的血液，颜色往往呈暗红带黑，无生机)，黄如枳实(枳实的颜色是黑黄不泽)，白如枯骨(白而枯槁)，黑如炲(音“台”，指煤烟的尘灰，是一种灰黑无华的颜色)。借助《内经》提供的这两组模型，我们可以对“善色”和“恶色”形成具体而形象的概念，同时，通过“善色”和“恶色”，我们可以判断体内脏腑精气的盛衰情况，从而了解到疾病的轻重。
  望神、望形态以及望色泽使我们充分获取了疾病的视觉信息，但任何一个疾病都是复杂多变的，所以仅靠观察获得的信息是远远不够全面和详尽的。为了最大限度地获得疾病的外在信息，中医发明和创造了各种诊察手段，如辨舌苔、听声音、闻气味、问病情、察脉象。可以说视觉、嗅觉、听觉、触觉，中医把人体能用的全都派上用场了，这样我们才能取得最为详细的疾病信息，为正确判断和分析疾病的本质提供最可靠的依据。其中辨舌苔事实上也属于望诊的范畴，但因为对舌苔的观察以及将舌苔和疾病进行有机联系是中医独有的诊病手段，所以本书将舌苔这部分内容从望诊中独立出来，单独作为一章来介绍。

第十一章 痰饮和瘀血

  在上一章中，我们已经初步接触了“痰饮”的概念。由于人体脾的运化水湿功能下降，或水液在体内的循环、排泄过程中遇到障碍，水液就不能正常滋润人体，反而会在体内形成异常的积聚，成为一种病理物质。这种异常积聚的水液，中医就将它称为“痰饮”。其中秽浊、黏滞、稠厚的部分，叫作“痰”，另外清稀、澄澈、透明的部分称为“饮”。因此，中医意义上的“痰”，并不是单单指日常所说的产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并能被我们所看到的痰，中医的“痰”，还包括因为水液代谢障碍而产生的，符合秽浊、黏滞、稠厚特征的病理产物。比如肥胖，中医就称之为“痰”。由于这个“痰”不像肺部的痰那样可以被我们直观地认识到，所以中医又把它称为“无形之痰”，而把产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并可以看到的痰称为“有形之痰”。这两者共同构成了中医“痰”的概念。
  “有形之痰”主要存在于肺，可能是自身水液代谢障碍所产生，也可能是外界邪气侵袭肺部所产生，这种痰产生后，可以通过咳嗽排出体外，能被观察到，因此比较好理解。我们对“有形之痰”应该是比较熟悉的，在感冒咳嗽的时候常会接触到它，但我们有没有注意过这样的一个细节：同样是肺里咳出来的痰，在性状上又存在着各种各样的差异。比如有的痰呈白色黏胨状，有的痰色白而稀薄，有的痰呈白色泡沫状，有的痰色黄而稠厚，有的痰呈灰黑色，有的痰呈黄绿色……为什么同样是痰，却会有这么多变化？仔细分析一下，上面各种痰的性状归纳起来，无非在两个方面存在差异：一是质地有稠厚、稀薄、泡沫之分别；二是颜色有白、灰黑、黄、黄绿的差异。痰的不同质地和颜色到底反映了体内怎样的病理特征呢？
  我们来看个日常现象，把糖溶解在水里。得到一种无色透明的液体，如果把这些无色透明的糖水放到火上加热会出现什么结果？我们可以看到糖水会逐渐变得稠厚，颜色也会逐步由透明变为淡黄、深黄。由这个现象推演到体内的痰，原来，痰的稠厚程度和颜色的深浅程度与体内的“热”有着密切的关系。体内有热，那么痰就黄稠，体内无热，那么痰就稀白，而黄稠的程度越高，也就反映了体内热的程度越高。据这个道理，中医把色白而稀，或呈泡沫样，或呈胶胨样的痰称为“寒痰”，而把色黄而稠厚，甚至为黄绿色的痰称为“热痰”。
  由于寒痰和热痰所反映的本质是完全相反的，所以对寒痰和热痰的治疗也是完全不一样的。治疗寒痰要温化寒痰，常用的药物有干姜、细辛、姜半夏、陈皮、白芥子、莱菔子等；而治疗热痰则要清热化痰，常用的药物有浙贝、川贝、天竺黄、胆南星、瓜蒌、天花粉等。但无论是寒痰还是热痰，中医在治疗上都侧重一个“化”字，那“化”有什么含义呢？以前没有自来水的时候，如果水质较浑浊，我们常常会在水缸中加入少量的明矾，过一会儿，水就会变得澄清，明矾起到了使浑水中秽浊物质分解、沉积的作用，这就是“化”。中医在治疗各种痰症时使用的化痰药，就相当于“明矾”的作用，能使痰浊分解、沉积。从而去除由痰浊引起的疾病。
  西医对痰的认识，其实也分两种：一种是感染性的痰，如细菌、霉菌、支原体、衣原体感染引起的痰；二是渗出性的痰，往往由于呼吸道黏膜细胞分泌黏液过多而形成。其中，使用抗生素对细菌感染引起的痰有一定疗效，而对霉菌、支原体、衣原体感染的痰以及渗出性的痰，西医办法不多，那中医又是如何看待和治疗这些“痰”病的呢？中医认为，霉菌、支原体、衣原体等微生物本来就存在于空气当中，正常情况下并不会对人体造成损害和影响，只有当体内水湿过度积聚，形成了过于潮湿的内环境，这些微生物才会大量孽生、繁殖，从而对人体的健康造成破坏，产生各种疾病。因此，对于这类疾病。人体内在环境的“潮湿”才是这类疾病的真正根源。就好比梅雨季节环境潮湿，霉菌得以大量繁殖，因此东西容易发霉。既然在自然现象中你可以认识到潮湿的环境是霉菌繁殖的主要原因，难道人体就不一样吗？
  那么，内环境的潮湿引起的痰又该如何治疗呢？在日常生活中，潮湿往往和阴雨联系在一起，如果晴空万里、阳光普照，当然就不会形成潮湿的环境。有句话叫“烈日当空，阴霾自散”，就是这个道理。烈日能驱除潮湿，主要靠的就是它的热量，所以我们在治疗这类痰的时候只要使用性能温热的药物使体内产生一种“烈日当空”的效果，潮湿的“阴霾”散去，这就消除了水湿在体内聚集的根源，杜绝了霉菌等微生物生存繁殖的环境，从而能对霉菌、支原体、衣原体等感染引起的痰以及渗出性的痰有快捷的疗效。汉代医圣张仲景在《金匮要略》中就已经提出治疗本病的原则是“病痰饮者，当以温药和之”，这在现在看来，仍是那么卓有远见，由此，我们不得不由衷地佩服古人探索生命和疾病奥秘的方法和思路。
  上面讲述了有形之痰，那么“无形之痰”是什么，我们该怎样来判断“无形之痰”的存在呢？中医判断体内有“无形之痰”的依据有四个。①肥胖。中医说的“肥人多痰湿”，就是指肥胖的人体内多有“无形之痰”存在，因为脂肪具有“痰”的秽浊、黏滞、稠厚的特性，它是积聚在体内的水湿中的秽蚀部分凝聚而成。②舌苔厚腻。厚腻的舌苔，是体内水湿秽浊过多最直观的表现。③肿块。凡是肿块颜色不红，突起于皮肤表面，呈结节状，按之软或韧。内含水液、黏液或黏胨样物质的，在中医上都称为“痰块”。④滑脉。中医按脉象在指下的不同感觉，将其分为二十多种，滑脉就是其中之一(这在第十六章中有详细的介绍)。中医对滑脉的描述是“往来流利，如珠走盘”，就是指我们摸到的脉象就像是珠子在光滑的盘子上滚动这么流利迅捷，滑脉的出现是体内有痰浊的特征性表现之一，也是中医诊断“痰”的主要依据之一。
  讲到滑脉在痰证诊断上的作用，我在这里给大家讲个有关明朝著名医家孙一奎的医案。一个人酒后不小心摔了一跤，给别人扶起之后胁肋疼痛，日夜不止。医生来看过后，认为是摔伤导致局部气血瘀滞，给他开了活血化瘀的药，可是连服了三个月，疼痛没有丝毫减轻。这时，病家急了，请孙一奎来诊治。
  孙一奎了解了起病的原因后，并没有草率地开方，而是仔细诊察起患者的脉象来。诊完脉象，孙对患者说，你这个病是痰火导致的，所以服用了这么长时间的活血化瘀药仍旧没有什么疗效。患者说，我虽然人有些胖，可是平时并没什么咳嗽咯痰的毛病呀，你怎么说我这个病是痰火导致的呢？再说这个病是我摔跤所引起，又怎么会和痰火有关呢？先生你肯定弄错了吧。孙一奎说，我没弄错，我说你的病是由痰火导致的，那是你的脉象告诉我的。你的脉象，左手弦，右手滑而数，弦脉主体内有水饮，而滑脉主体内有痰浊、脉数(脉跳速度快的意思)则表明体内有内火。根据脉象的表现，我诊断是痰火导致你的胁肋疼痛不止。前面的医生都以你的描述而诊断为气血瘀滞，而不参考你脉象上反映出来的疾病的本质。况且，你连服了两百多帖活血化瘀的药，如果真是气血瘀滞的话，疾病早就该好了。
  患者听完，觉得很有道理，于是请孙一奎开方，孙一奎根据前面的诊断，开了一张清热化痰的方子：带壳的大栝楼2枚(研碎)，枳实、甘草、前胡各3克，贝母6克，4帖。患者希望孙一奎能多开几帖药，孙一奎说，这几帖药足够了，服后可能会出现腹泻，你不必着急，这是体内痰浊外泻的好事，等痰浊干净了，腹泻就会止住。患者非常希望折磨了自己快三个月的毛病早点好，于是马上派人去药店抓药。果然服药后一个时辰，患者就觉得肚子里有咕噜噜的声音，等快天亮的时候，大泻了一次，解出的大便都是类似于痰的黏胨样东西。泻完后就觉得胁肋的疼痛减轻了一大半。第二帖药服下，又泻下很多痰浊之物，胁肋的疼痛也完全消失了。等服第三帖药的时候，肚子不再有响声，也没有再腹泻。就这样，四帖清热化痰的药治愈了屡治无效的胁痛，从中我们也可以看到滑脉在诊断痰证中的作用。
  根据中医对痰的认识，借助西医的微观检查，可使“无形之痰”的概念更具体化和直观化。比如说西疾上的高血脂症、囊肿、淋巴结结核、骨结核等，这些疾病都具有秽浊、黏滞、稠厚的特征表现，因而也可以认为这些病是痰引起的，这样，西医的检查成为了中医望、闻、问、切的延伸。而通过中医对痰的产生机理的认识，我们便可以把这些疾病的产生和人体的整体平衡状态联系起来，为疾病找到根本性的治疗手段。比如说高血脂症、囊肿、淋巴结结核，这些疾病都符合中医痰的特性，它们产生的根本原因当然也是和脾的运化失常、水湿痰浊在体内过度积聚有关，所以可以通过健脾助运、化痰软坚的方法来治疗。而且由于从根源上杜绝了“痰”的生成，治疗效果是长久的。
  在这里我可以举两个例子。一位高血脂症患者，服用舒降之、力平脂等没有明显效果，自觉头晕乏力，精神不振，胃纳不佳，白天嗜睡，夜间多梦，心慌心悸，大便经常不成形，面色无华，舌苔淡白，两手的脉象都细微无力。我诊断为脾虚不能运化水湿，导致体内痰浊凝聚，留滞于血脉之中，影响气血运行而发病。给予健脾化痰的中药7剂：炒白术30克，党参15克，陈皮10克，半夏l0克、甘草6克，茯苓15克，橘络6克，胆南星l0克，焦山楂15克，生姜5片。患者服完7帖药后，自己感觉精神、胃口有明显好转，头晕比原来减轻了一大半，大便已基本成形，于是我让患者按原方再服用7帖。患者再来复诊时各种症状已经基本不明显了，复查血脂，已经恢复到正常范围之内。
  另一位腘窝囊肿患者由于害怕手术而前来我处咨询。中医认为，囊肿的形成是体内痰浊在某一部位凝聚的结果，而痰浊的产生又是和脾的运化水湿功能有着直接的关系，所以通过改善和增强脾的运化水湿的能力，就能够去除痰浊在体内的积聚，从而消除囊肿。基于这种思路，我给患者开了一个健脾化痰、利湿消肿的方子：炒白术45克，泽泻15克，滑石15克，猪苓10克，茯苓15克，桂枝10克，半夏20克，制南星10克，薏苡仁30克，青皮10克。这个方子患者连续服用了约一个月的时间，腘窝囊肿完全消除，期间根据症状的变化，药物略有加减，但基本以上述药物为主。从这两个例子也不难看出，中医痰的理论是完全经得住实践考验的。
  脾对水湿的运化不足，导致水湿在体内积聚，水湿中的秽浊物质会在人体某一部位凝结形成痰块，如上面讲的囊肿、淋巴结结核、骨结核等；也会进入经络血管，随着人体的气血运行而到达全身各处，如前面讲的血脂等。这些秽浊物质具有黏滞的特性，所以往往会导致气血在经络、血管中的运行受阻，使脏腑组织产生缺血缺氧的病理改变，引起各种疾病。比如痰在头部，影响脑部供血，则会出现头晕、健忘、嗜睡，甚至昏迷、半身不遂、语言不利等症状，如西医称的脑梗塞，很多在中医上就属于痰引起的。痰在经络四肢，则会导致四肢的血液供应障碍，从而出现四肢麻木、手足逆冷等症状；痰在血脉，则会导致心脏自身的供血不足，而产生心悸心慌、心率失常、心胸憋痛等症状，如西医说的冠心病，很多情况下也和痰有着密切的关系。此外，痰还会影响到人的精神状态，如果痰湿的秽浊之气阻碍了人体正常的精神思维活动，则会使人出现自言不止、郁郁寡欢、无故悲伤等抑郁型的精神失常性疾病。由于中医认为“心”是人体神志的主宰，所以这类由“痰浊”过盛而引起的精神失常，中医上称为“痰迷心窍”。
  关于痰的游走性，元朝的大医家朱丹溪就说：“痰之为物，随气升降，无处不到。”也正因为痰“无处不到”的特征，中医上把很多的怪病或是各种方法治疗效果不佳的疾病都责之于“痰”。所以中医上有“怪病多由痰生”的说法。朱丹溪也提出“百病中多兼有痰”的理论，这给诊治疾病增加了新的思路，有些疾病虽然辨证正确，用药也对证，但临床效果却并不理想、这时，我们便可以考虑加入化痰的方法，很多时候可以取得出乎意料的效果。
  我曾治疗过的一位眩晕症患者，眩晕有一年多时间了，久蹲或久坐后如果突然起立则会眼前发黑，甚至晕厥。平时整天都感觉昏沉沉的，精神萎软，讲话声音低微，面色苍白无华，胃口一般，大小便都还正常，舌淡红苔薄白，双手脉都细弱无力。近一个月来，眩晕似乎还有加重的迹象。西医诊断：脑供血不足。当时我还想，这不是典型的中气下陷吗？气虚下陷，导致气血不能上升濡养头部，这还不容易治吗？于是我给患者开了5帖补中益气汤，开完药方，我还蛮有信心地告诉患者，这5帖药吃完，你肯定会有明显的好转。可五天后患者来复诊时，却给我当头泼了一盆冷水，他告诉我眩晕没有任何好转！同时他也安慰我说，可能是我这毛病时间长了，要好转也没这么快吧。我再仔细询问了患者的情况，得出的结论还是气虚下陷，既然辨证上不存在什么失误，为什么会没疗效呢？这时我想起朱丹溪“百病中多兼有痰”这句话，心里便豁然开朗了，心中的疑团也解开了，既然是气虚，那势必会导致水湿运化失常，痰浊内生、痰浊阻于脑部而发为眩晕。前面治疗无效，是只考虑了气虚，而没有考虑存在于经络血脉中的痰浊，于是我为患者重新开了一张补气化痰的方子：黄芪15克，党参15克，炒白术l2克，姜半夏10克，茯苓10克，陈皮6克，川芎10克，升麻3克，柴胡3克，桔梗6克，橘络6克，制南星6克。仍旧服5帖。五天后患者欣喜地说，这次的药真灵，才吃了五天，我的头已经不大晕了。后来我让患者服用香砂六君丸巩固，服用了一个月左右，随访患者一年，眩晕都未发作。
  痰是停留在体内的水湿中的秽浊部分，而“饮”则是水湿中的清稀部分。通俗地讲，凡是异常积聚在体内的澄清、透明、稀薄的水液在中医上都称为“饮”。如西医上的胸水、腹水、关节积液等。根据水液停聚的部位不同，中医将“饮”分为四类。①水饮停留在肠间，腹中漉漉有声，称为“痰饮”(这里的“痰”通“淡”，是清淡的意思，和我们上面讲的疾浊的“痰”含义不同)。西医的腹水等就属于“痰饮”范畴。②水饮停留在胁下，咳嗽时牵引作痛，称为“悬饮”。西医的胸水等就属于“悬饮”范畴。③水饮停留在心肺，咳嗽喘息。不能平卧，身形如肿，称为“支饮”。西医的肺心病、慢性支气管炎的喘息型等就属于“支饮”范畴。④水饮泛溢肌肤，停留在皮下，肢体肿胀，身体疼痛沉重，汗不能出，称为“溢饮”。西医的水肿、关节积液、滑膜积液等就属于“溢饮”范畴。
  对于痰，我们可以采用“化痰”的方法治疗，但饮不同于痰，它是水湿中的澄澈、透明、清稀的部分，当然也无法像治疗痰这样采用“化”的办法，那该怎么办呢？既然饮是水液在体内的积聚，那么，最好的办法当然就是将这些异常积聚在体内的水液排出体外。根据水液积聚的部位不同，中医创造了三种治疗“饮”证的方法，那就是开鬼门、洁净府和去菀陈莝。
  开鬼门，就是发汗，古代称汗腺为鬼门，所以叫开鬼门。这种方法适用于水饮停留在肌肤、皮下或是身半以上的表浅部位，如前面讲的“溢饮”就适合用这种方法来治疗，通过发汗，使停留在肌表的水饮排出体外。
  洁净府，就是利小便，也可以叫利尿，古代称膀胱为净府，所以叫洁净府。这种方法适用于水饮停留在关节、身半以下部位等，如关节积液、滑膜积液等就可以采用这种方法来治疗，通过通利小便，使积聚在关节、肢体以及脏腑中的水饮排出体外。
  去菀陈莝，以前很多书上解释为活血，但我认为是一种通大便的方法。“菀”，是郁结、积滞的意思；“陈”，是日久、陈积的意思；“莝”，原意是铡下来的杂草，这里可以引申为停留在体内的糟粕物质。结合在一起看，“去菀陈莝”应该理解为去除日久积滞在体内的糟粕物质。而去除人体积滞的糟粕物质，最直接和有效的方法无疑就是通大便。这种方法适用于水饮在体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。如前面讲的“痰饮”“悬饮”“支饮”等都可以采用这种方法来治疗，使积聚在体内深处的水饮通过肠道，从大便中排出体外。当然，由于水饮部位的差异和水饮积聚的程度不同，逐饮通便的度也就有不同，所选用的药物也会相应地不同。如饮在肠间的“痰饮”，常用大黄来逐饮通便，如己椒苈黄丸(防己、花椒、葶苈子、大黄)；饮在胸胁的“悬饮”，常用甘遂、大戟、芫花等来逐饮通便，如十枣汤(甘遂、大戟、芫花、大枣)；而饮在心肺的“支饮”，则常用葶苈子来逐饮通便，如葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)。
  除了上面提到的“痰饮”“悬饮”“支饮”“溢饮”外，其实任何水液在体内的异常积聚，只要其水液符合澄澈、透明、清稀的特征，我们都可以将之作为“饮”来治疗。
  这里，我想提一下梅尼埃氏综合征(以前也叫美尼尔氏病)。这个病的临床特征是：阵发性眩晕，容易经常发作，眩晕时患者会觉四周物体旋转，好像有坐在车船上旋转不定的感觉，并伴有恶心、呕吐、头部昏痛，活动会导致眩晕呕吐程度加重。所以发作时，患者往往静卧闭目，不敢活动，有的病人会感到耳内有堵塞和压迫的感觉，或伴有眼球震颤。西医认为本病是内耳淋巴液增多、压力升高而引起的耳源性眩晕。我根据张仲景《金匮要略》有关“冒眩”证(“冒”，是恶心呕吐的意思，冒眩也就是指一种发作时眩晕和恶心、呕吐并见的疾病。张仲景认为是“心下有支饮”所致，这和梅尼埃氏综合征非常和似)的记载以及现代医学对梅尼埃综合征的认识，认为此病是水饮停留于内耳所产生的，并采用《金匮要略》中的“泽泻汤”治疗，取得了很好的临床疗效。泽泻汤的组成就两味药——泽泻和白术。泽泻，《神农本草经》中记载它的功效是“主风寒湿痹，消水”；白术，晋朝医家陶弘景的《名医别录》中称它“消痰水，逐皮间风水结肿”，并称它能“暖胃消谷”。这两味药组合在一起，泽泻通利小便，泻体内水饮为主，白术健脾消痰水为辅。既能去水饮积聚之标，又能绝脾虚生痰饮之本，所以药味虽少而获效迅速。
  我曾治疗一夏姓女患者，43岁，患梅尼埃综合征三年多，这次因劳累诱发疾病，自觉天旋地转，恶心呕吐，不能进食，水入即吐。闭目静卧在床上稍觉好转，一动则又加剧如前。头部昏沉，语音低微，她在就诊过程中就跑到门口呕吐两次，呕吐物为清水样东西，自述已经一天没吃过东西了，仍时时有泛恶感，舌淡苔白腻，脉象弦。我根据“饮停内耳”的思路，用泽泻汤：泽泻30克，炒白术45克。用水一碗半，浓煎成半碗，温服。并嘱咐患者，服药时不要一口喝完，先喝一口，过5分钟左右，如无不适，再喝一口，如此慢慢将这半碗药喝完。患者喝完竟不吐，渐渐安睡，直至第二天天亮才醒，醒后觉病如失，后用健脾化湿药调理两天，身体全安，并至今没有再复发。
  痰饮是体内水液的异常积聚，它既是脾运化功能失调的结果，形成后又成为扰乱人体内在平衡的致病因子，所以痰饮具有病理产物和致病因子的双重特性。在人体的疾病过程中，还有一种物质有着类似于痰饮的特性，那就是我们下面要谈的“瘀血”。
  所谓“瘀”就是瘀滞、阻塞的意思。瘀血首先是一种病理产物，它是各种内外界因素导致的血液循环障碍。外界因素常为外伤或寒邪凝固而形成瘀血，内在因素则多为以下几种：①气对血液的推动力不足，导致血液运行的动力下降而形成瘀血；②血管狭窄，导致血液通过狭窄的血管时不畅通而形成瘀血；③血液中杂质过多，血液黏稠度增加，从而影响血液运行速度，导致血液瘀滞成为瘀血；④气对血液的固摄能力下降，血液不能正常在血管中运行，渗出到血管外而形成瘀血。
  其次，瘀血和痰饮一样，当它形成后，又会成为致病因子。如瘀血在血管之外则会导致肢体肿胀，皮肤瘀青甚至血肿等疾病；瘀血停留在经络、血管内，阻碍体内气血运行，则会导致各种肢体关节疼痛、心胸憋闷疼痛、头晕头痛、口唇青紫、痛经、胃脘疼痛、小腹疼痛等以疼痛为主的疾病。除了血液从血管中溢出，渗于皮下，出现皮肤瘀紫肿胀等能直接看到的症状外，大多数情况下，瘀血存在寸经络、脉管之中，并不能被直接观察到。那我们如何来判断有无瘀血的存在呢？
  中医通过观察和实践，总结了瘀血的几个特征性表现，通过这些表现，我们就可以判断体内是否存在有瘀血。这些特征性表现分别是：
  第一，针刺样疼痛，疼痛部位固定不移，夜间疼痛加重，痛处拒按。这是瘀血最主要和特征性的表现，其机理是瘀血阻碍气血在体内的正常运行，使脏腑组织缺血缺氧而产生疼痛，如冠心病引起的心绞痛等就符合瘀血疼痛的特征。
  第二，皮下青紫或出现肿块。血液渗出血管之外，凝聚成瘀血。如果位置表浅，位于皮下，则表现为皮肤瘀青、紫黑；如果位置较深则表现为肢体肿胀，或伴有局部肤温升高；如果渗出于血管之外的瘀血被机体组织紧密包裹，不能四处扩散，则会形成血肿块。如头部外伤后，由于瘀血被头部结缔组织紧密包裹，往往形成血肿包。
  第三，肌肤甲错。肌肤甲错是瘀血证的又一个较为特殊和有代表性的症状。那什么叫“甲错”？“甲”，是鳞甲的意思，“错”，则是交错的意思，“甲错”也就是指人的肌肤像鱼的鳞甲交错一般，这种情况在很多的皮肤病上可以看到。比如神经性皮炎后期，会出现皮肤纹理增粗、皮肤粗糙，西医把这种变化称为“苔藓样改变”，而这种改变其实就有“肌肤甲错”的意思。
  第四，唇甲青紫，舌质紫暗，或舌苔上有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张。这是由于血液循环受到瘀血的阻碍，四肢末梢、面唇舌体等处缺血缺氧的结果。
  第五，各种出血，血色呈暗红色，往往伴有紫黑的血块。瘀血引起的出血，往往是瘀血阻滞于脉管之中，正常的血液循环受到瘀血阻挡而在局部出现血液的过多积聚，血管内压力增高，部分血液便渗出血管之外。
  第六，脉象涩或结代。这里我先对涩脉和结代脉这两种脉象作一个简单的解释。涩脉是指脉搏跳动不流畅的一种脉象，中医上形容它为“轻刀刮竹”或是“细雨沾沙”。用轻薄的刀刃在毛竹表面刮动时是什么感觉？最明显的就是涩滞不畅而带有停顿的感觉。水和细砂混合后流动的感觉是什么？是一种缓慢涩滞而又带有粗糙的感觉。从这两个比喻中我们可以形象地理解涩脉。涩脉是体内有瘀血时人体血液在脉管中运行不流畅的表现，而结代脉则是指脉搏跳动过程中出现停跳的一类脉象。根据脉搏停跳是否有规律，结代脉又可细分为结脉和代脉两种。其中结脉指的是脉搏跳动过程中有歇止，但这个歇止时间的长短没有规律性，类似于西医房性早搏时出现的脉象；代脉指的是脉搏跳动过程中有歇止，这个歇止时间有一定长短，类似于西医室性早搏时出现的脉象。结代脉的出现，往往是心脏缺血缺氧的表现，而瘀血是导致心脏缺血缺氧的主要因素，所以结代脉也可作为瘀血的特征之一。
  在中医历史上，有一位医家对瘀血非常重视，他认为人体各种各样的疾病，都和体内的瘀血有着密切的关系，特别是对一些用常规方法治疗无效的疑难杂症，都应该考虑瘀血的存在，他就是清朝的名医王清任。王清任，字勋臣，河北省玉田县人，他在《医林改错》一书中说：“无论外感内伤……不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”而气血的病变又不外乎气虚、气实、血亏，血瘀四种情况，其中气虚则对血的推动力下降，气实(也就是邪气盛)则血脉壅塞，血亏则脉道不充盈，这三者最终都会导致血液循环瘀阻而成为一种瘀血，所以瘀血可以说是各种疾病的关键，这就是他使用活血化瘀药来治疗各种疑难杂症的依据所在。
  对于瘀血证，他提出了五十余种证候作为判断疲血的依据，极大地丰富了中医的辨证思路。王清任将人体分为三个部分：第一部分是头面四肢、周身血管；第二部分是横膈膜以上的胸腔，包括心、肺、咽喉、气管、食管等脏器；第三部分是横膈膜以下的腹腔，包括肝、肾、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏器。这三个部位各自有不同的瘀血证候。如瘀血在头面四肢、周身血管的证候有：头发脱落、酒渣鼻、耳聋日久、脸上胎记、紫白癫风、眼疼白珠红、牙疳(牙床腐烂、牙齿脱落的一种疾病)、口臭、妇女干劳(月经不来，饮食减少，四肢无力，午后发烧)、久病虚劳，交节病作(每当节气更替即会发作的疾病)、小儿疳积等；瘀血在横膈膜以上的证候有：胸痛、胸不任物、胸任重物、心里热(灯笼病)、呃逆、急躁易怒、饮水即呛、晚发一阵热、心悸失眠、夜睡梦多、食从胸右下、瞀闷、小儿夜啼等；瘀血在横膈膜以下的证候有：肚腹积块、卧时腹坠、肚腹固定不移的疼痛、久泻不愈等疾病。
  根据瘀血部位的不同，王清任创立了三张不同的方子。瘀血在头面四肢用“通窍活血汤”，在胸部用“血府逐瘀汤”，在肚腹则用“膈下逐瘀汤”。下面我们就来详细探讨一下王清任的这三张方子。
  一、通窍活血汤
  通窍活血汤的组成是：赤芍3克，川芎3克，桃仁9克(研磨成泥状)，红花9克，老葱3根(切碎)，鲜姜9克(切碎)，红枣7个(去核)，麝香0.15克(用绢布包)。用黄酒半斤(250克)，将前七味药煎到黄酒只剩下1盅左右(约50克)，去渣，再把麝香放入酒内，煎一二沸，晚上睡觉前服用，主治头面四肢、周身血管的瘀血证。关于头面四肢和周身血管的瘀血证的证候前面己经详细列举过了，这里我就不再重复了。不过在这些证候中有几个是很有特点的：一是酒渣鼻，一是紫白癫风，三是脸上胎记。根据王清任在《医林改错》中的记载，用通窍活血汤治疗这三类疾病，一般二三十副药就能治愈。
  这几个疾病病变部位都在皮肤，而且都有颜色的异常，也就是说，皮肤颜色异常的疾病都和瘀血有密切的关系。根据这个思路还可以引申开去，如对于黄褐斑、雀斑、粉刺，可根据瘀血在肌肤的思路，采用通窍活血汤进行治疗，这给我们在美容养颜方面提供了有效的内治方法。而王清任在治疗这类瘀血在肌肤的疾病时，采用了活血药和发散风寒的葱、姜配伍的方法，这也很有意思。葱、姜具有驱散肌表风寒、疏通肌表经络的作用，我们感受风寒，鼻塞流涕、恶风咳嗽时，煎上一碗浓的姜汤，乘热喝下，再捂紧被子睡上一觉，发发汗，第二天就会感觉轻松很多。这两味药和赤芍、川芎、桃仁、红花、红枣、麝香等活血药配合在一起使用，可以使活血作用专注于肌肤，从而更好地疏通和去除肌肤的瘀血。
  从这个方子的配伍方法中，我也得到启发，把活血药和解表药相结合，运用在一些急性软组织损伤的治疗中，也有意想不到的效果。比如我曾治疗过一个张姓患者，他不慎滑倒后臀部着地，导致尾骶部疼痛、局部轻度肿胀、皮肤瘀紫，拍X光片没有发现骨折，这是非常明显的软组织挫伤。中医辨证是气血瘀滞，于是我给他开了5副活血化瘀的药，五天后，患者来复诊，效果并不明显；这时我参照王清任通窍活血汤的配伍方法，在原方中加入麻黄、桂枝两味散寒解表的药，结果效果很好，第二次的5副药吃完，各种症状就基本消除了。后来，我凡是遇到这类肌肤软组织损伤的疾病，都在活血药的基础上加上一两味散寒解表的药，效果明显要好于单纯使用活血药。
  在通窍活血汤中，除了配伍的奥妙外，还有一味药非常关键，那就是麝香，麝香是通窍活血汤中的君药(也就是最重要的药)，王清任自己也说“此方麝香最要紧……必买好的方妥”，那么麝香到底在方中起什么作用呢？麝香是雄麝的麝香腺中的分泌物干燥而成的一味中药，其主要功效是疏通经络、活血化瘀、通窍开闭。李时珍在《本草纲目》中认为“麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏”。李时珍在描述麝香功效时用了“走窜”这个词，“走窜”给人的第一感觉就是活动迅速，无处不到，可以这么说，麝香是所有活血化瘀药中活动性最强的。而走窜性强也意味着该药物疏通经络、开闭通窍的作用强，对一些病程长、普通药物难以起到作用的顽固性疾病来说，只有依靠麝香极为强烈的走窜和开闭作用，才能得到改善和痊愈。所以，麝香在此方中非常重要，缺了它，就起不到通窍活血汤应有的作用。
  二、血府逐瘀汤
  血府逐瘀汤是一个治疗横膈膜以上部位(也就是胸腔)瘀血的方子，此方之所以要取名叫“血府逐瘀”，这其中还有个小故事。在《医林改错》中，王清任把横膈膜称为血府，他认为“人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。原来由于王清任对脏腑的认识都来源于坟地或刑场上的尸体，这些尸体由于保存条件差，往往胸腔中瘀积有大量的积血，王清任并不知道这些血来源于胸腔中血管的破裂出血，反而把横膈膜当成人体血液汇聚、储藏的地方，并把它命名为“血府”。
  这“血府”的得名事实上是王清任的失误之处，后人也因此而批评王清任，说他的《医林改错》是越改越错，当然这是题外话。虽然“血府”这个名称的来历并不正确，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脉的主宰，血液从心脏流向百脉，又从百脉重新回到心脏。而肺则是百脉汇集的地方，百脉从肺中获取氧气，并携带这些氧气周流全身，给全身提供营养支持。从这个意义上说，胸腔实际上具有“血府”的意义和作用，而血府逐瘀汤治疗胸部瘀血也的确有着很好的疗效，所以，我们仍旧不妨沿用王清任“血府”这个名词，把它作为整个胸腔的一个概念。
  了解了血府的概念之后，我们再来看此方的组成：当归9克，生地9克，桃仁12克，红花9克，枳壳6克，赤芍6克，柴胡3克，甘草6克，桔梗4.5克，川芎4.5克，牛膝9克。
  这个方子实际上是由三部分构成。第一部分是当归、生地、川芎、赤芍、红花、桃仁。这几味药的主要功效是养血活血，也就是使血液充盈、血流通畅，它实际上是古方“桃红四物汤”的变通，把原来方中的熟地改成了生地，将白芍改为了赤芍，经过改变后此方活血化瘀的作用增强了。第二部分是柴胡、枳壳、甘草以及前面提到的赤芍。这四味药的组合是古方“四逆散”的变通。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药物组成，具有疏通气机、解郁宽胸的作用，主治因气机郁结，气不能周行全身而导致的手足逆冷(逆冷的意思是从指或趾端向近心端发冷，多因末梢血液循环障碍所致)，所以称“四逆散”。前面我们讲过，气对血有推动作用，因此，气在体内运动的通畅程度和血液循环有着重要关系，气机郁结(也就是指气的运动发生障碍)势必会导致血液的瘀滞而形成瘀血。而胸部因为肺的关系，是气进出人体和气在体内升降活动最为频繁的地方，也是人体最容易出现气机郁结的地方。所以疏通胸部气机对胸部瘀血的治疗有着重要作用。通过前面两部分药物的组合，能起到疏通胸部气血、改善胸部血液循环，从而去除胸部瘀血的作用。
  最后，王清任的血府逐瘀汤中还有两味药，一是桔梗，二是牛膝。桔梗除了有止咳化痰的作用，往往还被用于提升全身的气血，牛膝则正好和桔梗相反，可以起到引导全身气血往下部行走的功效。这两味药一升一降，起到了将气血上下疏导的作用。气血的上下疏通和对胸部瘀血的治疗有什么作用呢？打个比方来说，胸部的瘀血就好比交通堵塞，如果这个时候能进行合理地引导，将车辆有效地分流到周边较为通畅的道路上，则有利于堵塞的道路迅速得到疏通，使堵塞道路能在最短的时间内重新恢复畅通。不然车辆仍旧不断从四方向堵塞处汇聚，那只会不断地加重局部堵塞的状况，最后导致交通瘫痪。血府逐瘀汤中桔梗和牛膝就是起到了分流血液的作用，使血液上下流动，不致于大量汇聚在被瘀血阻塞的胸部，从而有利于另外两部分养血活血和疏通气机的药物发挥作用，使胸部瘀血尽快消散。我们看中医的处方，有时候药物很简单，效果却很好，因为中医在开处方的时候，开的不仅仅是药物，其中还蕴涵着自然和宇宙的法则，所以我们学中医时经常强调一个“悟”字，“悟”什么？就是去“悟”其中蕴涵着的自然与宇宙的法则。
  三、膈下逐瘀汤
  膈下逐瘀汤的主治证候中，最主要的莫过于各种肚腹的积块。肚腹中的积块，在中医上称为“症瘕”。“症”就是“真”的意思，指肚腹部的积块，固定不移，推之不动，成条状或块状，长期存在的，多为瘀血凝聚而成。“瘕”则是“假”的意思，指肚腹部的积块，位置不固定，发病时出现，不发病时可消失不见，用手推之可散开，或时大时小，时聚时散，这种积块多为气机郁滞所致。膈下逐瘀汤所治疗的肚腹部积块主要是以“症”为主，“症”病从现代医学的角度看，往往是肝肿大、脾肿大以及各种腹腔内的肿瘤引起，所以对膈下逐瘀汤进行研究，对现代医学尚没有有效药物的肝脾肿大、腹腔肿瘤的治疗有很大的参考意义。
  膈下逐瘀汤的组成：五灵脂6克，当归9克，桃仁9克，丹皮6克，赤芍6克，乌药6克，玄胡3克，甘草9克，香附4.5克，红花9克，枳壳4.5克。这个方子的药物配伍除了前面讲到的活血化瘀药(当归、桃仁、赤芍、丹皮)和疏通气机药(乌药、香附、枳壳)配合使用外，有两味药的配伍值得玩味，那就是五灵脂和玄胡。在前面我们讲过，肝的主要功能是藏血和舒畅气机，如果肝的功能失调，则无疑会导致气机阻滞、血液瘀塞，气血长时间瘀滞不通，则会凝固而成为各种积块，因而恢复肝脏的正常功能，对治疗积块有着重要的意义。五灵脂正是一味能改善肝中气血瘀滞的良药，宋朝的药物学家寇宗奭认为“此物入肝最速”，李时珍也认为“肝主血……故此药能治血病”。所以，王清任在膈下逐瘀汤中将本品放在方首，可以看出这味药的重要性。玄胡，是玄胡索的简称，宋朝由于避宋真宗的讳，改称为延胡索，到清朝又因为避康熙玄烨的讳，改称为元胡。本药的主要作用是活血化瘀、行气止痛。宋朝的《开宝本草》记载玄胡能去“腹中结块”，李时珍认为玄胡能“活血化气”，并能“行气中之血滞，行血中之气滞”，是一味既能疏通气机，又能改善血瘀的良药，称玄胡为活血行气的“第一品药”。用它和五灵脂配伍，则增强了疏通肝脏气血的瘀滞、消除各种积块的能力，所以清朝名医张璐在《本经逢原》中认为玄胡“得五灵脂同入肝经散血破滞”，是用于积块治疗的最佳配合。
  从上面三个方子我们不难看出，中医对疾病的治疗是非常细致和严谨的。同样是瘀血，由于部位，证候，性质的不同，治法也就不同，这就是中医治病求本的思路。“本”是什么？可以这么说，“本”就是各种疾病的内在根源，抓住了“本”，疾病就能迎刃而解。那么如何抓住这个“本”呢？这就要运用到望、闻、问、切四大手段，望色、闻声、问症、切脉这四个手段成为中医探索疾病外部征象和内在根源关系的一座桥梁，有了它，中医的基础理论和临床治疗才能有机结合，从而构成完整的医学体系。

第十章 内生五邪

  民国时期的著名医家张锡纯创造了“镇肝熄风汤”来治疗脑出血的疾病，并在临床上取得了很好的疗效。那么脑出血为什么要用“镇肝熄风”的方法来治疗呢？这就需要了解什么是“肝风”，以及“肝风”与脑出血的关系。
  脑出血，在中医上称为”中风”。这里的“风”和在“外邪致病”一章中讲到的“风邪”是不一样的，它是人体内在平衡遭到破坏后出现的一种病理现象，和自然界的风并没有直接的关系，在中医上属于“内风”的一种。那什么是“内风”呢？既然这个“内风”和自然界的风没有直接的关系，那为什么要将它命名为“风”呢？这就要讲到中医对事物命名的一种方法——类比法。观察一下自然界的风，可以说“动”是风最大的特性，风本身看不到，摸不着，我们凭什么判断风的存在呢？我们可以通过树叶的摇晃、湖面的波纹、柳枝的摆动等来判断风的存在。因此，风作用于物体最大的特性就是使物体“运动”。而中医正是类比了风的这个“动”的特性，将人体因为内在平衡失调而导致的一系列以身体动摇为特征的疾病，诸如手足震颤、头摇昏仆、口眼歪斜，半身不遂，四肢抽搐、鼻翼煽动、点头不止、肌肉跳动、肢体痉挛、目睛上吊等，都称为“风”。由于此“风”和自然界的风有着完全不同的含义，为了区分两者，中医把由于人体内在平衡失调而导致的“风”称为“内风”，也称为“风气内动”。
  现在我们已经初步弄清楚了“内风”的含义。那么肝和“内风”有什么关系呢？在“情志疾病”部分中，我们曾讲过肝在志为怒，也就是说，怒是肝所藏的精气运动变化的结果。此外，人怒可以使气血上冲于头部，使人出现眩晕昏仆、头摇肢颤、半身不遂、口眼歪斜等“风气内动”的症状。为什么怒会导致气血上冲呢？我们知道，五脏是人体五个藏精气的“仓库”，其中，肝所藏的精气是“血”，所以怒这种情志变化当然也会影响到肝所藏的血的运动变化。大怒时就会使血的运动加快、压力增加，从而导致脑出血等疾病的发生。因此，肝和内风(特别是中风这类疾病)的发生有着密切的关系，这种和肝有关的内风也被称为“肝风”。《内经》上说：诸暴强直，皆属于风；诸风掉眩，皆属于肝。这两句话的意思是，所有突然发生的强直、抽搐、拘挛等毛病都是内风引起的，而所有的内风，包括震颤、眩晕、摇晃性的疾病都和肝有密切的联系。现在就不难理解为什么张锡纯在治疗脑出血这类内风引起的疾病时要采用“镇肝熄风”的方法了。
  内风的产生除了和肝有着密切的关系外，还和体内的物质有着密切的关系，其中最主要的是血和津液。内风为什么会和血、津液有关呢？先来看看自然界中风产生的原理。风的产生，往往是气压差所导致的空气的定向流动，气压差越大，风也越大。而体内的血和津液除了滋养人体外，还有着维持人体细胞内外、血管内外压力平衡的作用。当血和津液减少时，细胞内外、血管内外的压力平衡便会遭到破坏，这时就会导致体内细胞内外、血管内外物质分子运动加快，从而使人体某些功能异常亢进，最终导致内风产生。血、津液的亏损往往是失血、久病耗损、热病伤津、造血不足等原因所引起。血和津液亏损导致的内风除了会引起眩晕昏仆、头摇肢颤、四肢抽搐、肌肉跳动、肢体痉挛等肢体动摇性症状外，还会引起一些特殊症状，如血虚则会出现皮肤疹痒、起白屑、肌肤甲错等症状，而津液亏损则会出现肌肤干燥皲裂、舌干而红绛、舌苔少或光滑如镜面等症状，这些特殊的症状也可以作为判断内风是血虚或是津液损耗所引起的一个鉴别依据。
  将内风所可能引起的症状仔细研究一下，就可以发现，中医所说的内风和现代医学神经系统的疾病有着密切的关系。如眩晕昏仆、头摇肢颤、四肢抽搐、肌肉跳动、肢体痉挛、皮肤搔痒等症状大多是中枢神经或外周神经功能异常亢进的结果，因此，我们可以将内风理解为各种内在因素导致的神经传导、支配、控制功能的过度亢进。这样，对于一些神经系统疾病，就可以从内风的角度入手，找到好的治疗方法。我举个例子，神经性皮炎是让西医感到棘手的疾病，一般用药以抗过敏药物和激素为主。我根据中医内风理论，制定了一张治疗神经性皮炎的方子，在临床上也取得了较好的疗效。具体组成是：全蝎6克，蜈蚣2条，僵蚕10克，乌梢蛇10克，蝉衣6克。方子由全蝎、蜈蚣、僵蚕、乌梢蛇、蝉衣等五味平息内风的动物药为主，所以，我将这个方子命名为“五虎镇痒汤”。在实际使用时，根据中医的辨证结果，可以加入适当的针对性药物以增加疗效。我一个同事，因为颈部神经性皮炎，常常在夜间因为瘙痒难忍而无法入睡，瘙痒在夜间和遇热后会明显加重，用过很多抗过敏药物和含激素的外用软膏。效果都不明显，她自己也很着急。根据她局部皮肤的表现(颜色潮红，略突起，表面粗糙，皮肤纹理增粗)，我认为是内风兼有“血热”，在五虎镇痒汤的基础上加入丹皮10克、赤芍10克、生地12克、白藓皮15克。服药后当天她就感觉夜间瘙痒明显减轻，能正常入睡；三天后瘙痒消失，颈部皮肤颜色不红；连续服用了14帖药后，症状完全消失，皮肤也恢复了光滑。
  人体内在平衡的失调，除了会产生内风，还会出现“内寒”“内火(热)”“内燥”“内湿”等和自然界的寒、热、燥、湿有着类似特征的病理状况，这五种病理现象，中医上称为“内生五邪”。它们和我们前面讲的“六淫邪气”最根本的区别是，六淫邪气是外界风、寒、暑、湿、燥、火破坏人体内在平衡面引起疾病，而内生五邪是人体脏腑自身机能失常而引起的疾病，由于疾病表现出来的特征和自然界的风、寒、湿、燥、火等外来的邪气有一定的相似之处，所以中医上也将它称为“邪”，只是这种“邪气”不是外来的，而是自身产生的，所以要叫作“内生五邪”。下面接着讲另外四种“内邪”。
  一、内寒
  内寒又称为“寒从中生”。“中”是指人体内部的意思。人作为一种恒温动物，需要产热系统和散热系统来维持体温的恒定，当产热不足时，人体各脏器得到的能量供应就会相应地减少，从而导致各组织器官的功能衰退，这时人体就会出现畏寒怕冷、四肢不温、关节冷痛、筋脉拘挛、胃脘冷痛等具有寒冷特性的症状。内寒的产生，和人体产热能力下降有关，而产热能力的高低是由人体新陈代谢的旺盛程度决定的。新陈代谢旺盛，则产热和为人体提供的能量就多；新陈代谢衰退，则产热和为人体提供的能量就少。前面我们已经讲过，生命原物质(元阴与元阳)之间的互相作用，是人体生长、发育的原动力所在，其中，元阳对人体起到温煦、运动、扩大的作用，所以元阳是否充足是人体新陈代谢是否旺盛的决定性因素，也是内寒能否产生的决定性因素。元阳在人体中主要储藏在肾，所以肾和内寒的产生就有了密切的关系。《内经》上也说“诸寒收引，皆属于肾”，这就是说，所有内寒所引起的肢体拘挛、伸缩不利、畏寒怕冷都和肾有关。同时，因为肾中所藏的元阳对人体水液的代谢(包括水液的蒸腾气化、尿液的生成、膀胱开合的控制等)有着重要作用，所以肾阳不足还会导致各种水液在体内循环、代谢失常的症状。如小便频数、小便解不干净、解完又想解、小便闭塞不通、大便泻泄、水肿等，这也成为内寒可能出现的兼见症状，《内经》上称为“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。再有，由于肾在人的腰部，因而肾阳不足还会出现腰背酸软、冷痛、遇暖减轻等症状。
  二、内火
  内火也叫内热，中医上又称为“火热内生”。顾名思义，内火(热)是和内寒相反的一类由于人体新陈代谢过于旺盛、产热过多所导致的疾病。产热过多，对人体而言有绝对过多和相对过多两种情况。绝对过多是指人体新陈代谢过于旺盛，导致产热量超过正常的散热能力所导致的疾病；而相对过多，则是指人体散热能力下降而导致产热相对过剩所导致的疾病。产热的绝对过多引起的内火(热)也叫“实火(热)”，既然是火，它的主要临床症状当然就是发热，实火(热)引起的发热可以是全身性的，也可以是局部性的。全身性的发热，往往表现为体温的升高，如现代医学中的甲状腺机能亢进就属于中医内火(热)中的实火(热)范畴。局部发热，如胃脘部的烧灼感、心窝部的烘热感、头面部的烘热感、小便时尿道的热烫感、大便时肛门的灼热感等，是过多热量聚集在某一脏腑内引起的。实火(热)在临床上除了发热外，还往往兼有各种新陈代谢过于旺盛的症状，如面红目赤、心悸心烦、口渴、喜欢喝冷的东西、大便干结、小便黄赤、多食易饥、脾气暴躁、消瘦等。引起实火(热)的原因很多，最主要的莫过于元阳的运动、温煦作用过于亢进，从而导致人体各组织器官新陈代谢活动过于旺盛，产生各种症状。另外，在“情志疾病”一章中我们介绍过，各种过度的情绪活动也是导致实火(热)产生的一个因素，这里就不再赘言。
  人体的散热途径，除了皮肤、汗腺、呼吸对热量的散发外，体内各种液态物质如血、津液、元阴对热量的吸收和储纳也是使体温恒定、不至于过高的一个重要因素。所以当人体血、津液、元阴等物质亏损到一定程度，人体也会出现产热散热平衡的失调，从而出现各种发热性疾病，这就是产热相对过多的情况，在中医上把这种相对的热量过多引起的内火(热)称为“虚火(热)”。虚火(热)的主要临床症状是自觉发热，量体温往往无升高或有轻微升高(常在38℃，左右，一般不超过39℃)，热度往往在午后或夜间明显，劳累后症状会加重。除发热外，另外还可以见到手足心发烫、心烦失眠、口干目涩、咽干咽痛、骨蒸潮热，两颧潮红等症状。人体内血、津液、元阴等物质是人体进行生理活动的物质基础。人在完成生理活动时要消耗这些物质，同时又从饮食中吸收营养，使消耗的物质得到补充和充盈。当人过度劳累、久病耗损、大量失血、饮食失宜时，往往体内的液态物质过度消耗而得不到及时的补充，这时，就导致了虚火(热)的发生。另外，体内的液态物质在实火(热)和火(热)邪的煎熬下也会大量减少，从而出现虚火(热)的症状。这种情况多见于感染发热性疾病的后期，患者低热不退，热度上午轻或无热度，午后和夜间热度升高，但一般不超过39℃，另有精神萎靡、知饥不欲食、口干但不喜饮、心烦失眠、咽干齿燥、大便干结、小便短少等症状。对于这种疾病，就需要采用补养阴液的方法来治疗，只有使体内损耗的血、津液、元阴等阴液得到逐步的充盈，低热才能逐步好转。此外，发热性疾病治疗不当，比如说过度发汗，也会使体内阴液损伤，而导致虚火(热)。
  我曾经治疗过一个12岁的小女孩。感冒发烧后，家长自行给她服用了发汗药和抗生素，服药后出了很多的汗，汗出完，当时体温恢复正常，可第二天下午又发热。家长于是又给她服用发汗药和抗生素，服完又出了一身汗，热度也渐渐退下去了，但第三天下午热度又上来了，比第二天还有升高的趋势。这时家长开始担心了，带她到我这里来看。来的时候是上午，测量体温37.2℃，小女孩精神状况也还可以，面色不红，她自己说，到下午热度上来时人就会感到没力气，不想动，这几天吃饭也没胃口。我问她，大小便怎样？她说，大小便都还正常。我又问她，怕冷、头痛吗？她说，没有，但喉咙口感觉有痰，有时有几声咳嗽。这时家长说，这两天下午在家里自测的体温都在38.5℃左右。我再看她的舌苔，舌苔显得比较干燥，缺乏津液，而且舌尖比较红，诊脉觉得脉象非常的细软无力。根据各种症状，我诊断为虚热，病因是过度发汗，导致体内津液受损。给予处方：玄参6克，生玉竹6克，天冬6克，淡竹叶3克，银花3克，鸭跖草6克，白薇6克，焦山楂6克，生甘草3克，牛蒡子6克。方子中玄参、生玉竹、天冬养阴生津为主药，淡竹叶、银花、鸭跖草、白薇清透邪热而不伤阴液为辅药，焦山楂、生甘草开胃助消化，牛蒡子化痰利咽，共为佐使药。前后共服用了3帖就热退病愈了。
  三、内燥
  在中医上又称为“津伤化燥”。从这个名称上也不难看出，内燥产生的主要原因是体内津液的损伤和过度消耗。津液的亏耗常见的原因有大汗、剧烈频繁的呕吐、腹泻不止、大量失血，还有前面讲到的内火也会造成体内津液的亏损。津液在人体中的主要作用就是滋润和营养组织脏腑，所以内燥的主要临床表现是以人体组织器官的干燥缺乏滋润为特征。比如，皮肤缺乏滋润，则干燥无光泽甚至皲裂、起白屑；口唇缺乏滋润，则口干舌燥、唇干起壳；肺缺乏滋润，则干咳无痰、咽干咽痛甚至咯血；胃缺乏滋润，则胃中饥饿但不欲食，舌面光红无苔如镜面；大肠缺乏滋润，则大便干结、不易解出；目鼻缺乏滋润，则鼻干痛、目干涩而痛等等。
  引起内燥的原因，归纳起来，也不外是两种类型，一是组织细胞中水分的减少(如各种热性病、大汗、大吐，大泻等导致体内水分大量丢失)，二是黏膜细胞分泌的减少(往往和内分泌因素有关)。对于内燥的治疗，首先，应该去除损伤津液的原因，如大汗则要先止汗，大吐则要先止吐，大泻则要先止泻，失血则要止血，内火则要清火等。其次，应该养阴生津、补血润燥，使人体亏耗的津液和阴血(阴血为元阴、津液和血液的合称)尽快得到恢复，从而保证对人体各脏腑组织的滋润和营养。
  说到内燥，我想提一下有关于老年人的惯性便秘。这个毛病说严重不严重，可是也很痛苦，每天大便解不出，肚子又胀又痛，每次大便都要经过一番“挣扎”。用果导或大黄苏打片等泻药，往往开始有效，用的时间长了，效果就越来越差，到最后只好用开塞露，很是麻烦。对于这一类老年性的便秘，在中医上虽然有多种多样的证型，但归根到底，最终原因还是老年人体内阴血津液亏耗，大肠缺乏滋润而导致，所以，中医往往采用滋养体内阴血津液、改善内燥的方法来治疗老年人便秘，并在临床上有较好的疗效。其中有名的方剂有麻仁丸(麻仁、杏仁、芍药、枳实、大黄、厚朴)、五仁丸(桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁、松子仁、陈皮)等。而在这些养阴生津、补血润燥的药方中，中医往往比较多地使用植物的果仁做主药，如桃仁、郁李仁、柏子仁、芝麻仁、火麻仁、杏仁、松子仁、核桃仁等。这类果仁有两方面的作用，一是含有油脂多，具有滋润肠道、润滑大便的作用；二是果仁中含有植物发芽、生长的原物质，它所具有的特性，类似人体的生命原物质，所以它具有滋养人体精血的作用，可以从根源上改善老年人因精血亏耗而导致的便秘。
  四、内湿
  在中医上又称为“湿浊内生”。提到湿，想必我们都会想到下雨前或是黄梅天房屋里的潮湿的情景。毫无疑问，水汽在空气中过多的积聚是潮湿形成的主要因素。那么体内的湿，当然也是体内水汽过多积聚所造成。在五脏中我们讲过，水饮进入体内后，要被人体所吸收和利用，主要靠的是脾对水饮的运化。通过脾的运化，水饮变为人体可吸收利用的精华物质，以供滋润机体和为机体各种活动提供物质基础。如果脾的运化功能失常，那么进入人体的水饮就不能被正常转化为人体可利用和吸收的精华物质，从而导致水液在体内过多地积聚，反过来影响人体正常的生理活动，产生内湿的疾病。脾与内湿形成的关系密切，《内经》上称“诸湿肿满，皆属于脾”，意思就是人体大多数的水湿内停的疾病，如水肿、胀满等，都是脾的运化功能失常所导致的。另外，水液通过脾的运化为人体所利用之后，在体内还有一个运输、分布、排泄的过程，这个过程和肺的通调水道作用、三焦的通道作用、膀胱的贮尿排尿作用以及肾的蒸腾气化作用有着密切的关系，这四个脏器功能的失调，也会导致水液在体内循环过程的障碍，出现水液在体内异常停留的内湿症状。水湿在体内过多积聚主要表现在两个方面：一是各组织器官中水分含量过多而出现的症状，如肢体水肿、头面浮肿、头重而沉、胸水、腹水、大便溏泻、四肢重胀、脘腹胀满、舌苔厚腻等；二是体内粘膜细胞分泌的粘液过多，如妇女的白带过多(明末清初的著名医家傅青主在《傅青主女科》关于带下疾病的论述中，就认为妇女的带下病，归根到底都是内湿引起的。他说“带下俱是湿症”，一句话就概括了带下疾病的根源，并根据这个理论创造出了有效治疗白带过多的方剂——完带汤)，慢性结肠炎导致的慢性腹泻(中医认为“湿多成五泻”，也就是说，大多数的腹泻和内湿有关)，支气管分泌粘液过多引起的慢性咳嗽、咳痰白而粘、不易咯出，等等。
  讲到这里，我要提到一种疾病，那就是慢性鼻炎。说到慢性鼻炎，往往是鼻粘膜分泌过多，鼻粘膜水肿、充血等原因导致。慢性鼻炎于西医是个很棘手的病，除了一些收缩血管的滴鼻液外，没有什么好的办法。但滴鼻液往往只能暂时起效，不能从根本上治愈。患者也很痛苦，鼻子长时间堵塞，不闻香臭，甚至呼吸困难，厉害的晚上睡觉也得张着嘴巴来辅助呼吸。以往中医对本病的治疗，往往把通鼻窍作为原则，所用的药如苍耳子散、藿胆丸等对感冒或上呼吸道感染诱发的急性鼻炎还有一定的效果，可对慢性鼻炎效果就不好，甚至无效。根据慢性鼻炎的特征，我将它和内湿联系起来，拟订了一张治疗慢性鼻炎的方剂，命名为“通鼻解窒汤”，具体药味是苍术30克、炒白术30克(这两味药健脾燥湿，使脾运化增强而体内水湿无法积聚为病，为主药)、桑白皮15克、滑石15克(桑白皮泻肺气，滑石利水湿，这两味药通利水道，使水湿从小便而去，为辅药)、石菖蒲10克、路路通10克、辛夷6克(这三味药宣通鼻窍，为佐使药)。通过临床的证明，这张方子对治疗慢性鼻炎效果非常好，一般服用7天后鼻塞等症状就会有明显地好转。
  讲到内湿，还有一种疾病不能不提，那就是肥胖。肥胖在当今社会中越来越普遍，这和我们生活水平提高了，每日饮食中油腻及高热量食物比重增加有关。过度肥胖不仅在生活上给我们造成了极大的不方便，同时，肥胖对人体循环系统、内分泌系统、呼吸系统、运动系统的危害也严重威胁着身体的健康。媒体上关于运动减肥、药物减肥、针灸减肥的广告宣传也是铺天盖地，其中有效果好的，也有无效的，但上述治疗方法大多存在一个共同的弱点，那就是可能“反弹”——在治疗时体重下降，停止治疗后体重又开始增加，甚至超过减肥前的体重。为什么会出现“反弹”现象呢？因为，上述的减肥方法都是从增加体内脂肪消耗的角度出发，没有从根本上阻断肥胖形成的原因。肥胖的原因是脂肪在体内过多的积聚，从现代医学角度讲，脂肪在体内的储藏和消耗的平衡关系被破坏，使得脂肪在体内的储存大于消耗，从而导致肥胖。
  那中医又是如何认识肥胖的呢？中医认为肥胖是体内水湿中的秽浊物质凝聚，这种物质和我们肺里的“痰”有着类似的特征，所以在中医上有句很有名的话叫“肥人多痰湿”，就是这个意思。既然肥胖是水湿中的秽浊物质凝聚而成，而水湿又是由于脾的运化功能失常所致，那么，脾的运化功能失职，应该就是肥胖形成的根本原因。中医对肥胖的认识，无疑为我们找到了一条从根本上治疗肥胖症的道路。在清代名医陈士铎的《石室秘录》中就记载了用健脾化痰来治疗肥胖症的方法，他在书中对肥胖症的成因提出了精辟的论述：肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行，故痰生之。这句话就是说，肥胖是因为体内多痰湿，痰湿生成又是因为脾气虚弱，对水湿的运化功能减退，从而导致体内湿浊凝聚而为痰湿。在这个理论指导下，陈士铎又提出治疗肥胖“必须补其气，而后带消其痰为得耳”。这就是说，治疗肥胖应该以补益脾气(也就是改善脾对水湿的运化功能)为主，化痰除湿为辅，这样才能从根本上去除肥胖。
  基于上述对肥胖成因和治疗的认识，陈士铎提出了治疗肥胖的有效方剂，具体组成为：人参90克，白术150克，茯苓60克，薏仁150克，芡实150克，熟地240克，山茱萸120克，五味子30克，杜仲90克，肉桂60克，砂仁15克，益智仁30克，白芥子90克，橘红30克。以上药物共研为末，用蜂蜜和成丸，每日用白开水送服15克。
  我曾将此方略作变动，但仍以健脾化痰为主要原则，用于女性的瘦身美容，有一定的效果。具体配方如下：党参30克，炒白术50克，茯苓50克，炒枳实50克，半夏30克，陈皮50克，白芥子30克，生山楂50克，麻黄15克，玫瑰花30克，生大黄30克，槟榔30克，薏苡仁50克，当归30克，莱菔子50克，泽泻50克。以上药物一起打成粉，每次用开水吞服3～6克，每日2～3次。一般服用1～2料药(1料药，就是指按上面方子中的药物剂量配合而成的药物总量)后即可以有体重减轻的效果。治疗期间，不需要特别节制饮食，只需要注意少吃两样东西就可以，一是油腻的食物，二是甜食。这两样东西，在中医上称为“肥甘之品”，是最容易影响脾胃运化功能导致“痰湿”在体内积聚的东西。痰湿是脾运化水湿的功能失调后所产生的一种病理产物，由于它具有粘滞的特性，所以当它产生后，又可以成为新的致病因子，引起新的疾病。
  痰湿会导致哪些疾病产生？机体还有其他类似于痰湿这样，既是病理产物又是致病因子的物质吗？想要了解这些问题，请接着看下一章吧。

第九章 饮食的通道

  “六腑”是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦这六个脏器的总称。为什么这六个脏器要称为“腑”呢？“腑”由两部分组成，形旁是“月”，表明这是肉质的脏器；声旁是“府”，“府”就有宅第的意思，也就是房屋，房屋当然是有一个空间，可以住人，也可以储物。把胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦这六个脏器和前面介绍的五脏(心、肝、脾、肺、肾)一比较，我们就知道五脏是五个实质性的脏器，而六腑是六个带空腔的脏器，所以称之为“六腑”。六腑既然是六个有空腔的器官，那么，这个空腔用来放置什么东西呢？那就是饮食。
  人体从母体中分娩出来后，就要靠饮食来提供自身生长发育、新陈代谢所需要的物质能量。饮食分为两大类，一是固态的食物，二是液态的水饮。这两类不同的物质，经过五脏中脾的运化，分为精微物质和糟粕物质两部分，精微物质被人体吸收，为人体所利用，糟粕部分则通过不同的途径排出体外。而饮食从进入体内到排出体外总共要经过七个主要部位，在这七个特定的部位中完成消化、吸收、排泄的过程。这七个部位在人体饮食的代谢过程中就犹如七个“关隘”，所以在中医上又称其为“七冲门”，“冲”就是要冲、关隘的意思。《难经》中描述这“七冲门”为：唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极为魄门。
  口唇为饮食进入人体的第一道门户。口唇就像是一个门扇，通过开合可以控制饮食的进入，所以称唇为“飞门”。“飞”通“扉”字，就是门扉、门扇的意思。
  通过口唇，饮食要进入体内还有第二道门户，那就是牙齿。食物要经过牙齿的咀嚼才能下咽，牙齿可以说是食物进入人体内的“门户”，所以称齿为“户门”。
  会厌是人气管和食管交汇的地方，饮食要在这里经过会厌的吸纳进入到食管而不是气管，所以会厌对饮食具有引导和吸纳的作用，故称会厌为“吸门”。
  “贲门”是胃的上口，也就是胃和食道相连的部位。“贲”同“奔”字，是食物由食道奔向胃的意思。
  “幽门”是胃的下口，也就是胃和小肠相连的部位。“太仓”就是指胃。为什么要将胃和小肠相连的部位叫幽门呢？“幽”在字义上有深邃的意思，食物经过胃到达小肠，而小肠是人体中最长的脏器，可以说是深邃幽远，从胃到小肠这个关口，是不是有点成语中“曲径通幽”的味道？所以，中医学将胃和小肠的连接口称为“幽门”。现代医学也沿用了中医学的名称，称胃的上、下口为贲门和幽门。
  经过胃的研磨和初步消化，食物由原来的大颗粒物质变为容易吸收的小颗粒物质，所以，小肠是食物得到充分消化和食物中精华物质被人体吸收的重要场所。食物在这里停留并等待吸收，因此小肠和大肠交界处被称为“阑门”。“阑”通“拦”字，就是阻拦、阻挡的意思，也就是说食物在这里受到阻挡，进而其中的精华被吸收入人体。
  “下极”就是人的消化通道的最末端，也就是现代所称的肛门，它是人体排泄糟粕的地方，所以称为“魄门”。“魄”通“粕”字，也就是糟粕的意思。
  飞门、户门、吸门、贲门、幽门、阑门、魄门这七个“关隘”构成饮食在体内传递和吸收的途径，而六腑就是这个途径中最为重要的几个脏器。其中胃、小肠、大肠是食物传递、消化、吸收、排泄的通道，三焦、膀胱是液体水饮传递、储藏、排泄的途径，而胆则主要是储藏胆汁，以帮助脾对饮食的运化。所以在中医上称六腑的生理功能为“传化物而不藏，故实而不能满”，所谓“传化”，就是传导和消化的意思。下面我们就分别来探讨这些脏器的功能和特性。
  胃。胃字的构造也形象地反映了胃的功能，“月”表示胃的质地，“田”则体现胃的功能。田是种植和出产粮食的地方，在人体，这个“田”就是出产人体需要的各种养分的地方，所以胃在人体中的作用主要是容纳、消化食物，使之转化为人体可以吸收利用的营养物质，这个作用，中医学称之为“受纳”和“腐熟水谷”。“受纳”指的是接受、容纳的意思，胃作为一个空腔脏器，是饮食磨碎和初步消化的地方，而要磨碎和消化食物，首先要使食物在一个固定的空间停留一定的时间，胃就是食物停留等待进一步加工的第一个场所。食物停留于胃，经过胃的蠕动和胃液的消化，得到初步加工，原先的大颗粒食物转化为小颗粒食物，由难吸收转化为易吸收，这个过程我们称为“腐熟”。胃与脾是人体消化饮食最主要的脏器，是人体获得营养供应的重要保障，缺少了脾胃的正常运转，饮食的消化和吸收就不能正常进行，人体的生长发育、新陈代谢也就没有了物质来源，脾胃在人体中的重要性是不言而喻的，所以中医称这两个脏器为人的“后天之本”。胃在完成受纳和腐熟水谷之后，还要将初步消化过的食物传递到小肠，在那里完成对食物精华物质的吸收。所以胃还必须具备向下传递食物的功能，这在中医上称为“胃主通降”。所谓“通降”，有两层含义：一是通畅。胃的贲门接受来自于食管的食物，又通过幽门将磨碎消化过的食物传递到小肠。这个过程必须畅通，若有堵塞，则食物的消化吸收过程就会受到影响，导致饮食在体内停滞，引起纳呆、胃脘胀闷、大便不通、嗳酸腐气、口中异味等疾病。二是下降。食物由贲门入胃，从幽门出胃，是一个自上而下的过程，如果这个下降过程失常，食物不往下传递到小肠，反从贲门向食管方向逆行的话，就会出现恶心、呕吐、泛酸、呃逆等疾病。所以说，通降是胃的生理功能中重要的一个环节，中医也称胃“以降为和”。
  小肠。小肠是饮食消化和吸收的主要场所，中医称小肠为“受盛之官”。“受”是接受的意思，而“盛”在古代是指用来祭祀用的黍稷(谷物)，“受盛”也就是接受祭祀用的黍稷。用来祭祀的黍稷肯定是加工过的，而小肠接受的是经过胃初步消化的食物，它比起刚进入体内时，是初步加工过的一种精细化了的食物，所以小肠被称为“受盛之官”。小肠接受了胃传递过来的初加工过的食物，接下来要做的事就是将食物进一步消化成为人体可以吸收和利用的物质，并将其中的精华物质吸收，提供给人体使用，最后再将剩下的糟粕物质向下传递给大肠，由大肠排出体外。小肠的这个功能，中医上称之为“分清泌浊”。“分清”就是指将饮食中的精华物质和糟粕物质分开，并将精华物质吸收；“泌浊”是指将经过消化吸收后残留的糟粕物质传递给下面的脏器——大肠。饮食进入人体，需要有脏器对食物和水饮这两部分物质中的精华进行吸收，所以，小肠在对食物中精华物质进行吸收的同时，也对水饮中的精华物质进行了吸收。吸收入体内的水液进入人体循环，完成对人体的滋润，然后携带各组织细胞的代谢产物，通过三焦(后面还有详细的解释)汇聚到膀胱，再由膀胱通过尿道排出体外。水饮中的糟粕物质则和食物残渣一起传递到大肠，并形成大便，由肛门排出体外。正是因为小肠对水饮有吸收作用，所以小肠功能的好坏和大小便有着直接的关系。小肠对水饮的吸收功能好，则大小便就正常，小肠对水饮的吸收功能差，就会导致小便短少、大便溏泻等疾病的产生。
  大肠。大肠上连小肠，下接肛门，是人体消化道的最后环节。大肠在人体中的作用，主要是传导糟粕，排出大便，所以中医也称大肠为“传导之官”。大肠接受了小肠传递过来的食物残渣，再吸收其中多余的水液，形成粪便，经过肛门排出体外。大肠对大便的传导和排泄功能失调，则会导致食物残渣在体内停积，从而发生便秘。
  饮食经过胃、小肠的消化和吸收，糟粕排出体外，精华吸收入体内，那么吸收入体内的精华物质又通过什么途径运输到全身各处呢？这里我们就要引入一个新名词，那就是“三焦”。三焦是人体运输精华物质和水液的通道，并根据其在胸、腹腔中的部位被分为三部分，一是上焦，二是中焦，三是下焦，合称为三焦。上焦是指横膈以上部位运输物质和水液的通道，中焦指横膈以下、脐部以上部位运输物质和水液的通道，而下焦则是指脐以下部位运输物质和水液的通道。三焦在人体中并非是一个实质性的脏器，而是一个通道，所以中医也说三焦是“有名而无形”。“有名”是指有具体的名称，“无形”就是指没有特定的形态，它分布于胸腔和腹腔，无处不到，既是小肠吸收来的精华物质和水液运输传递到全身各处的通道，也是全身各组织器官新陈代谢所产生的废液向体外排泄的通道。打个比方，三焦就好比一个城市中的管道，既能把我们需要的物质如水、天然气、电等输送给我们使用，也能把我们生活中产生的废液汇集到某处进行排泄，以维持整个城市的正常运转和工作。三焦所运输的精华物质是五脏精气得到补充和滋养的主要来源，也是体内水液循环得以正常进行的重要保证，所以中医称三焦为“决渎之官，水道出焉”，“决渎”的意思就是疏通水道。通过中医对三焦作用的描述，我们可以发现，三焦和现代医学所说的淋巴管有着非常类似的作用。可以这样设想，淋巴管是人体水液代谢和循环的主要通道，三焦就是全身淋巴管的集合体，这样三焦的概念就具体化了，我们也更能清楚地认识这个三焦在人体中的作用。因为三焦所运输的营养物质和水液都是人体正常运转所不能缺少的，所以，三焦事实上起到了总领五脏六腑、调和内外、为全身供给营养的作用。以上就是三焦的基本概念，它是人体内运输物质和水液的通道。在这个基本概念的基础上，中医又将三焦的概念扩大化了，把人体内的五脏六腑根据部位也划分为三焦所属。如心、肺位于胸腔，属上焦；脾胃肝胆位于上腹部，属中焦；胃以下的脏器如肾、膀胱、小肠、大肠均属下焦。这就使三焦在广义上不单单是通道，而是涵括了人体内所有的脏腑组织。
  上面讲过，进入人体的水液经过小肠的吸收而周行全身，在完成对全身的滋润之后，也会接受人体各组织器官代谢产生的废物和糟粕物质。这些含有人体各脏器代谢产生的废物的水液，通过三焦在体内逐步汇聚，并在一定的地方加以储藏，等其积聚到一定程度再排出体外。膀胱正是体内储藏人体废液的地方，因此，膀胱在人体中的主要作用也就是储藏和排泄尿液。膀胱储藏尿液的功能失常，则会导致尿频、尿急、遗尿、尿失禁等；而膀胱排泄尿液的功能失调，则会导致小便不利、淋漓不尽，甚至小便癃闭不通等。
  前面讲了胃、小肠、大肠、三焦和膀胱五个脏器的基本生理功能，它们有个共同点，那就是它们都是饮食进入体内后，在体内传导、转化、排泄所经历过的脏器。而在六腑中，有一个脏器和饮食并不直接接触，也无传导饮食的作用，只是起到帮助食物消化的作用，这就是胆。也正因为胆并不直接传导和接触饮食，就好比是一所清净的房子，没有人来人往的嘈杂，所以胆在中医上被称为“清净之府”。胆的主要作用是储藏和排泄胆汁，而胆汁有助于饮食的消化和吸收。胆储藏胆汁的功能失常，则可见口苦、呕吐黄绿色苦水、黄疸等疾病。胆汁是人体消化食物所用的精微物质，这样，胆就类似于储藏精气的五脏，这也使得胆在六腑中具有了一项独一无二的功能，那就是胆和人的情志变化有着密切的关联。五脏和人的喜、怒、忧、思、恐有着密切的关系，那么胆和人的什么情志有关呢？我们日常生活中常形容一个人有勇气，对事物不畏惧，称为有“胆量”、“胆大”，从中也可以看出，胆和人的决断能力有着密切的关系，中医上也称胆为“中正之官，决断出焉”；因此中医将人出现的惊惕不安、优柔寡断、遇事无主见等情况归于胆主决断功能的不足，而通过调节和补养胆的功能则可以改善上述情况的发生。
  六腑是六个和饮食消化、吸收、传导、排泄密切相关的脏器，除了三焦是水液的通道，无须进行任何自身的运动外，其他五个脏器都需要通过自身的运动来实现对饮食的消化、吸收、传导以及排泄等功能，而脏器自身的活动又需要有物质和能量作为支持和保证，那么六腑完成自身功能所需要的物质和能量来自于哪里呢？这就是五脏。六腑和五脏的根本区别就是六腑本身不具有储藏精气与物质的能力，五脏所藏的精气除了保证自身功能运转所需的物质能量外，还为六腑提供其必需的物质和能量。而六腑有了五脏提供的物质和能量，其功能的实现就有了坚实的物质和能量基础。中医学上将五脏和六腑(除三焦以外)的这种联系称为“表里”关系，五脏为里，而六腑为表。
  为什么说五脏为里？那是因为五脏是物质和能量的提供者，它在内为六腑的运转提供物质和营养基础。为什么说六腑为表？那是因为六腑在五脏精气的支持和营养下，实现对饮食的消化、吸收、传导和排泄，可以说六腑的功能活动也是五脏精气的外在表现。五脏和六腑的这种表里关系，很像一个传统家庭中的男女主人之间的关系。五脏就好比女主人，在家中操持家务，准备饭菜，为在外工作的男人提供物质保障。六腑就好比男主人，在外创办事业，将创造的财富用于家庭的发展和改善，为家庭奠定坚实的物质基础。一个家庭只有一对男女主人，五脏和五腑(六腑除去三焦)之间也是一一对应的关系，构成五个和睦协调的“家庭”。具体来讲是心和小肠是一对，肝与胆是一对，脾与胃是一对，肺与大肠是一对，肾与膀胱是一对。其中，肝与胆、脾与胃、肾与膀胱这三组脏腑之间部位接近，功能相似，所以将其配合在一起很好理解。如胆汁生成、储存和排泄有赖于肝的疏泻功能的正常发挥；胃的腐熟水谷的功能有赖于脾的运化饮食功能的正常发挥；膀胱对尿液的储藏和排泄有赖于肾对尿液的过滤以及对水液的蒸腾气化功能的正常发挥。而心与小肠、肺与大肠部位相隔较远(心和肺在上焦，而大小肠在下焦)，功能上又没有相类似的地方(如心是主管血脉和神志的脏器，小肠却是饮食消化和吸收的场所；肺是主管呼吸和津液的脏器，而大肠却是传导糟粕的器官)，它们为什么要联系在一起呢？这就要从经络说起。
  前面讲过，经络的实质是生命原物质相互作用下体内某类物质的运动路径。物质在运动过程中将携带的效能传递给所经过的脏器，为脏器的活动提供所需要的能量和信息。物质的这种运动，根据它最终产生的效应的不同，可以分为几个不同的行程段，一个行程段，物质都会给相应的脏腑和组织器官传递信息和提供能量，这样的一个行程段，在中医学上就被称为一条经络。整个人体共有20个这样的行程段，也就是有20条经络，根据其作用的不同，被分为12条正经和8条奇经。其中12条正经和五脏六腑相关联，这种经络和脏腑发生的关联，在中医上称为“络属”关系。心与小肠、肺与大肠正是络属于有相互联系的两条经络。
  一些日常现象可以使我们能更直观地认识心与小肠、肺与大肠在功能上的联系。在五脏中我们讲过，心是人体神志的主宰，而在一个神志涣散，意识模糊、昏迷的患者身上，往往会出现大小便失禁的情况，而大小便的异常正是小肠分清泌浊功能失常的表现。又比如，心火旺盛的患者，在出现心烦，失眠、口舌生疮的同时，也会出现小便短少、颜色深黄甚至红赤，而小便的短少和黄赤也是小肠分清泌浊功能异常的反映。中医根据心和小肠的表里关系，将这种心火旺盛引起的小便疾病称为“心热下移小肠”，并创造出清心火治疗小便短赤(类似于现代医学中的某些尿路感染)的方法。如中医的“导赤散”，就是根据这个原理制定出来的，其中生地、甘草、淡竹叶清心火，木通利小便，共同起到清心火而治小便的目的，这个方剂在今天的临床运用中，仍具有良好的疗效。
  再来看肺和大肠的关系。我们可能都有过这样的体会，当大便干燥难解的时候，人们常会屏住呼吸，使腹压增加来达到解出大便的目的。这也就是说，肺的呼吸功能可以对体内的气压进行调节，而体内气压的变化能改变大肠传导糟粕的功能。从这个意义上引申开去，既然肺对气压的调节可以影响大肠对粪便的传导、排泄作用，那么肺气下陷则会导致传导功能过强而出现大便次数增多、大便滑泻不止；而肺气不降，则又会导致传导功能不足而出现大便秘结不通等情况。这也给治疗大便失常的疾病提供了新的思路，我们可以通过对肺气的提升或下降来达到止泻或通便的效果。
  到这里为止，我们对人体内的五脏六腑已经有了一个初步的了解，而在五脏六腑之外，人还有一个非常重要的脏器，那就是脑。但由于中医认识脏腑及其功能的方法并不是以解剖以及实验研究为基础，而是以人体外在表现和内在脏腑变化的联系为重点，所以，中医上脑的功能大多分散在五脏六腑的功能之中，因而对脑的单独认识和论述就显得相当少而肤浅。在清代以前，有关脑的论述都是零星和片面的。到了清代，名医王清任才第一次对脑提出了较为完整而系统的阐述，他在《医林改错》中如此描述脑的功能：灵机记性在脑者，因饮食生气血、长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑。名曰脑髓。两耳通脑，所听之声归脑；两目系如线长于脑，所见之物归脑；鼻通于脑，听闻香臭归于脑。小儿周岁脑渐生，舌能言一二字。
  王清任已经认识到，人的听觉、视觉、嗅觉、语言都是脑的功能。到了清末民初，西医学逐渐传入中国，中国医家在接受西医学的过程中，对脑的认识也越来越全面，除了将听觉、视觉、嗅觉、语言和脑联系起来外，还认识到脑对人的肢体活动的控制作用。最典型的就是认识到“中风”实际上是脑部血管破裂或堵塞导致的疾病，而不是中医历代以来所认为的“外风袭人”，并结合《内经》上所说的“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”的论述，认为“中风”一病实际上就是气血上逆于脑部，导致脑部功能破坏，从而出现半身不遂、口眼歪斜、语言艰涩等症状。其中民国初期的著名医家张锡纯对此最有心得，他根据这个理论，创造出了治疗脑出血疾病的有效方剂“镇肝熄风汤”。该方通过引导气血下行，使脑部出血情况得到迅速改善，降低大脑压力，并促进脑部瘀血的吸收，从而有效地治疗因脑出血导致的半身不遂、口眼歪斜、语言艰涩等。既然张锡纯已经认识到“中风”是气血上逆于脑而导致的脑部出血的疾病，那么为什么方子名称要叫“镇肝熄风”呢？什么是“肝风”，“肝风”和气血的运行有什么关系呢？“肝风”对人体会产生什么样的危害呢？这就是我们下一章要讨论的问题——人体内在平衡紊乱所导致的五种病理状态，也就是中医上说的“内生五邪”。

第八章 情志与疾病

  对外界信息能产生情志反应是人区别于其他动物的重要特征之一，不同的外界信息会使人产生不同的情志变化。如遇到开心的事会笑，遇到伤心的事会哭，遇到恐惧的事会害怕、紧张等，其中比较常见的情志变化有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊这七种，中医将它们称为“七情”。七情中的悲和忧性质相似，恐与惊性质相似，所以中医又把七情进行归纳合并，最后形成喜、怒、忧、思、恐这五种最具有代表意义的情志变化，称之为“五志”。
  在上一章里，我们已经探讨了情志和五脏精气的关系，了解到情志的变化往往是外界信息影响下五脏精气发生变化的结果，因此，情志是物质的，它是物质运动变化的产物，而影响情志变化的就是五脏精气。五脏是人体五个藏精气的仓库，五脏又通过五官和外界进行密切的联系和接触，外界的信息通过五官传递给五脏，五脏再根据外界的信息不断调整自身精气的储存和活动状态，使人体随时和外界相适应。在五脏的自身调整过程中，五脏所储藏的精气也在不断地发生运动和变化，这种精气的运动变化表现在内就是脏腑功能的改变，表现在外就是各种精神情志的反应。比如说，我们受到突然的惊吓，在出现心跳加快、肌肉收缩、汗腺分泌增加等脏腑变化的同时，也会产生惊恐的情志变化。所以，对情志的变化，我们可以看作是五脏精气在外界刺激下产生的与外界相适应的变化和活动。
  中医在“整体—平衡”的研究思路指导下，在长期的临床观察和实践中发现，五志和五脏之间的对应关系是这样的：喜和心相关，怒和肝相关，忧和肺相关，思和脾相关，恐和肾相关。也就是说喜是心脏精气在外界刺激下的变化活动，怒是肝脏精气在外界刺激下的变化活动，忧是肺脏精气在外界刺激下的变化活动，思是脾脏精气在外界刺激下的变化活动，恐是肾脏精气在外界刺激下的变化活动。这样，人的情志变化就和人体五脏精气有了直接关联，情志变化不再是一种单独存在的意识活动，而是人体内在物质在精神意识上的外在表达。这也让情志活动这种看不见、摸不着的精神意识领域的变化，可以通过体内五脏精气这个具体物质来具象化和物质化。我们既可以通过情志的变化来推测体内五脏精气的充足程度和活动状态，也可以通过调节五脏精气的方法来实现对情志的改变，而这无疑是中医学对情志疾病的卓越见解和发现。
  既然五脏精气的运动变化产生了喜、怒、忧、思、恐等情志变化，那么情志变化也就必然要消耗五脏的精气。在正常的情志活动中，对五脏精气的消耗，机体可以通过自身的调节和补养加以恢复，所以对人体不会造成特别的伤害。但如果情志活动过于激烈或过于持久，对五脏精气的消耗就超过了人体自身调节的能力和范围，这就会导致五脏功能的失调而产生各种各样的疾病。根据上面五志和五脏的对应关系，我们很容易就可以知道，过喜就会损耗心脏精气，导致心脏功能失调；过怒就会损耗肝脏精气，导致肝脏功能失调；过思就会损耗脾脏精气，导致脾脏功能失调；过忧(悲)就会损耗肺脏精气，导致肺脏功能失调；过恐就会损耗肾脏精气，导致肾脏功能失调。因为过激或过久的情志活动所损伤的是五脏的精气，所以在导致五脏功能失调的同时，也会导致体内精气的运动状态受到影响和破坏，出现各种病理现象。具体来讲，情志对五脏精气运动状态的影响有以下几种情况：
  怒则气上。我们都会有这样的经历，在大怒或极度生气时，人会有头晕脑胀、头重脚轻的感觉，甚至有很多因发怒导致脑溢血而死亡的实例，这就是怒则气上的含义。
  喜则气缓(涣)。正常情况下，喜是对身体有益的一种情志活动，也可以称其为“良性情志”，它能起到缓解精神紧张、舒畅情绪的作用。但是喜乐过度或是暴喜则会导致心气涣散、神不守舍、精神不集中、失神狂乱，甚至神气消亡而死亡。在《说岳全传》中，牛皋因生擒了金兀朮而过度兴奋，最后大笑而亡，正是暴喜过度导致心气耗竭的悲剧。
  悲则气消。悲哀可以使人的精气耗散，所以在悲哀情绪过后，人往往会觉得软弱乏力、精神疲惫。
  思则气结。思为脾中精气的运动变化所生，过度思虑会损伤脾中精气。而脾中精气最主要的功能则是对饮食的运化，所以过思常会导致人体的消化吸收功能的下降，出现胃脘胀闷、纳食不香、嗳腐吞酸等胃肠动力迟滞的症状，中医称这种迟滞为“气结”。
  惊则气乱。在受到惊吓时，我们会出现心悸心慌、心神不定、惊惶失措等反应，这就是“惊”这种情志刺激导致体内气机紊乱的结果。
  恐则气下。在电影或电视中，我们常会见到一个人因极度恐惧而出现大小便失禁的场景，这就是因为恐导致气机下陷。这些情志变化对人体脏腑以及精气运动状态造成的影响，中医也称为“七情内伤”。
  过度的情志刺激导致的疾病，我们最熟悉的恐怕就是“范进中举”了。当屡试不中的范进得知自己中了举人的消息后，神志开始异常，旁人怎么也不能使他安静下来。就在大家束手无策的时候，有人请来了范进的丈人胡屠户。胡屠户是个杀猪的，范进平素最怕的就是这位丈人。他丈人来了之后二话不说，眼睛一瞪，随手给了范进一个耳光，受到惊吓，范进的神志也就恢复正常了。从这个故事中我们也可以看出，不同的情志之间也有着一定的关联，一种情志会对另外一种情志产生克制和制约作用，这在中医上称为“情志相胜”。
  情志之间存在着这种“相胜”关系还得从情志和五脏精气的关系谈起。前面我们讲到的五脏之间的相克关系，那就是心克肺、肺克肝、肝克脾、脾克肾、肾克心。所谓克，也就是克制和制约的意思，五脏相克，也是指五脏之间的相互制约关系。五脏的相克使五脏成为一个互相制约的整体。而情志活动作为五脏精气活动的结果，自然也受到五脏相互制约关系的影响，这就产生了情志之间的相互制约关系，这在中医上称为“情志相胜”。
  根据五脏相克的关系，对应到情志上就是：喜胜忧(悲)、忧(悲)胜怒，怒胜思，思胜恐，恐胜喜。“范进中举”故事中所用的方法正是“情志相胜”中的“恐胜喜”，利用他对丈人的恐惧心理来治疗他因过喜而造成的神志失常，从而使神志恢复正常。
  “情志相胜”理论的提出，给情志疾病的治疗提供了更多的方法。在中国金元时期，就有一位擅长用情志相胜理论治疗情志疾病的医生，他被后世称为“攻邪学派”的创始人。张从正，字子和，号戴人，约生活在1156～1228年。临床治病中，他对“汗”“吐”“下”三法的运用具有独到见解，并积累了丰富的经验，对中医学的“祛邪学说”的发展作出了不可磨灭的贡献。此外，他对中医的情志相胜理论也多有发挥，善于运用以情治情的治疗方法，巧妙地治愈情志因素导致的疾病。对中医的情志相胜理论，他有着更深入的阐述和发挥，他认为：悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以迫遽死亡之言怖之；怒可以治思，以侮辱欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡谲诈怪无所不至，然后可以动人耳目，易人视听。
  下面我们就来看几个有关他治病的小故事，从中也可以得到很多对情志疾病治疗的启发。
  当时的息城司侯听说父亲死于强盗之手，过度悲伤，大哭了一场之后就觉得心下疼痛，疼痛一天比一天严重，并逐渐形成结块。一个月后，结块有一个杯子般大小，形状就像倒放在桌子上的杯子，疼痛难忍，多方用药，都没什么效果，最后请张从正来诊治。张从正问清了起病的原因之后，想了个治疗的办法。他从巫师那里借来道具，扮起巫师来，一手持桃木剑，一手拿着朱砂画的符纸，并且在口中念念有词：“天灵灵，地灵灵，太上老君速速如律令……”患者看到他这个架势，忍不住开怀大笑，过了两天，心下的硬结就渐渐散开，疾病治愈。后来，患者问他，为什么没吃药病就好了。张从正告诉患者，这就是《内经》上说的“喜胜悲”这种情志治疗方法。因为喜是心脏精气的变化活动，心在五行中属火，而悲是肺脏精气变化活动的结果，肺属金，火能克金，所以，喜悦情绪能克制悲忧的情绪，从而达到治愈疾病的目的。
  第二个故事是讲的是一个过度思虑导致失眠的患者。这是一个富家的妇人，平时就多思，两年来都无法入睡，吃了很多的安神药都没有疗效。她丈夫听人说张从正治疗这类疾病很擅长，于是就请张从正前来给妻子诊治。张从正问了起病的原因，并把了脉，悄悄对患者的丈夫说，要治好你妻子的病，还需要你的配合。丈夫问，要我怎样配合呢？张从正说，我要想办法使你妻子发怒，你只要照我说的办就行了。说完，他大声对妇人说，要五十两银子做诊金，还要好酒好菜招待我吃上三天，我才能给你治病。说完向患者丈夫使了个眼色，丈夫连声说好。在接下来几天里，张从正只管喝酒吃菜、聊天取乐，丝毫不谈论妇人疾病的治疗，妇人的丈夫也和张从正一起喝酒聊天，似乎也忘了还有他妻子在等着治疗。如此吃喝了三天后，张从正也没给妇人看病，拿了五十两的诊金就不辞而别了。那妇人看张从正吃喝了三天，不但没给自己治病，还拿走了五十两银子，自己的丈夫好像还一点事都没有，根本不再提治病的事，不由得勃然大怒，大骂起张从正和自己的丈夫来。骂了一通后她感到疲乏了，竟然沉沉睡去。这一睡就是睡了七八天。妇人的丈夫还有些担心，但张从正给患者查看过后说，你放心，没事，病人脉象和缓，让她自然醒来病就好了。患者醒来后，困扰她两年之久的失眠症就好了。这时丈夫才告诉他妻子，是张从正要故意让她生气，通过“怒胜思”这种方法来治疗她因过思而导致的失眠症。妇人这才连忙向张从正致谢，张从正也笑着说，以后还要注意不要过度思虑，否则病情还会反复，说完就奉还了先前拿的五十两银子，又嘱咐了一些日常注意事项就离去了。
  还有一个故事则说明张从正在运用“情志相胜”法治疗情志疾病的同时，他还别出心裁，创造出独特而有效的以情治情的方法。一个妇人，在旅途中遇到有强盗来客栈抢劫，并且还火烧客栈，妇人因此受到很大的惊吓。回到家后，她只要听到声响，就会害怕到失去知觉为止。因为妇人的疾病，家里的佣人们走路时都得小心翼翼，生怕弄出声响惊吓到这个女主人。家里为她请了当地的很多名医，医生都认为是心神不宁所致，于是用定志丸、珍珠、人参、朱砂等药物治疗，但治疗了一年多都没有见效。这时，病家邀请张从正前来治病。张从正了解了患者的发病过程后说，这个病是因为惊恐而引起，要治疗，必须要先去掉患者惊恐的病因，这不是药物能取效的，而是要让患者逐渐对外界的响动和声音以为常，以为常了，见怪不怪，病就好了。如何让病人对外界的声音以为常而不感到惊怕呢？张从正让患妇坐在高高的椅子上，让两个侍女各抓住患妇的一只手，在妇人所坐的高椅前面正中放一个矮的木茶几，并叫那个妇人看着这个木茶几。这时，张从正拿起一个木锤猛地击打这个木几。妇人听到声音后又大惊失色，张从正于是对妇人说，你已经看到了，是我用木锤敲打茶几发出声音，这有什么好怕的呢？妇人闻听，觉得有理，恐惧心理稍稍减退。这时，张从正又说，我现在要用木杖来敲打门，你看这可不可怕。说着，便用木杖在门上击打了数下，妇人见状对声音的恐惧感又减少了几分。张从正见她对声音的恐惧感已经减轻，又叫人暗自击打妇人背后的窗户。第一次敲时，妇人还是有些惧怕，身子猛地一抖，但过了一会，看到自己并没有受到什么伤害，便慢慢平静下来。当第二次敲窗户的声音传来，妇人已经不害怕了，第三次再敲，那妇人竟笑出声来，对张从正说，是谁这么无聊，在我背后敲窗户玩。张从正这时也笑着说，恭喜夫人，你的病已经好了。患者家属还不放心，怕她只是暂时的好转，于是夜里派家丁在妇人房外击打门窗，从晚上一直到第二天清晨，妇人都没有被惊醒。病家问张从正，这是什么治法？张从正说，《内经》有句话叫“惊者平之”，“平”的意思有两种，一是使之平息，二是使之平常化。因为一个人对以为常的东西是不会感到惊怕的，我的治疗就是让患者对外界的声音刺激逐渐惯，从而解除她的害怕情绪。我把矮木几放在她面前，让她往下看的目的，是因为惊怕是神志上越的表现，而往下注视，则可以使神志内收，以平息她的惊怕情绪，因此能治愈患者对声音异常惊怕的疾病。
  通过情志之间的制约关系，用一种情志活动来治疗另一种情志引起的疾病，这是中医学对情志疾病的创造发明。此外，将情志活动和人的五脏精气有机结合起来，也为情志活动的药物治疗提供了新的思路。根据五志和五脏精气的关系，我们就可以将各种情志疾病和五脏精气有余或不足直接挂钩，通过调节五脏精气的方法来治疗各种情志疾病。
  如喜笑不休是心中精气有余的结果，可以通过泻心火来治疗；悲伤不已是肺中精气不足的表现，可以通过补肺气的方法来治疗；急躁易怒是肝中精气过旺的表现，可以通过泻肝火的方法来治疗；思虑难解是脾中精气不足的表现，可以通过健运脾土的方法来治疗；易受惊怕是肾中精气不足的表现，可以通过填精益肾的方法来治疗。我们再来看几个古人通过药物治疗情志疾病的例子。
  张从正路过亳州时，遇到一个妇人，喜笑不止半年余，当地医生都束手无策。张从正将盐块烧红，放冷后研细，再用河水一大碗，同煎四五沸，等水温合适时，让病人饮下，并用钗探咽喉，使病人呕吐，吐出热痰五升，再用解毒汤(黄连、黄柏、黄芩、栀子)。患者服用数日后，喜笑渐渐停止，恢复正常。喜笑不止为心中精气有余，盐和解毒汤都是泻心火之药，通过一吐一泻而使心火得平、喜笑得止。
  也有很多关于和张从正同为金元时期四大名医之一的朱丹溪治疗情志疾病的记载。如朱丹溪治疗一个妇人，年十九岁，平素多怒，性子急躁，有一天突然大叫一声而昏厥过去。家人急忙请朱丹溪来治疗，他认为，平素多怒而急躁，则表明肝气有余，今发作是因怒则气上，气血上冲头目而导致神昏不醒。于是用香附、川芎、甘草、童便、姜汁煎药，并吞服用青黛、人中白、香附研粉做成的药丸。一剂服下患者就渐渐苏醒，再用导痰汤加黄连、香附、生姜煎服，吞当归龙荟丸而治愈。怒而发厥是肝气有余、气火上冲所致，所以朱丹溪用香附、川芎、青黛、童便、当归龙荟丸等清肝火之药使患者怒止神复，而疾病得以治愈。
  宋代时一个妇人无故悲泣不止，家里人认为是鬼怪附身，请了很多的道士做法事，可是根本没什么效果，后来在别人的推荐下请名医许叔微前来诊治。许叔微说，这不是鬼怪所致，是肺气虚的缘故，治疗当以补益肺气的办法，肺气充足而悲戚自会停止。于是给处方用甘麦大枣汤(甘草、淮小麦、大枣)，连服14帖而愈。有人问他，既然是肺气虚，为什么要用补脾药呢？许叔微答，这就是虚则补其母的道理呀。肺属金，脾属土，土能生金，所以补脾就能使肺气渐渐充足(可以参阅第三章中有关内容)，从而治愈患者的悲泣不止的疾病。
  从以上几则古代医家的医案中，我们可以看到，中医通过对五脏精气的补泻治疗了很多的情志疾病，而且疗效不错，中医这种将五脏精气和神志变化紧密联系起来的研究思路和方法，无疑是正确而科学的。而且从上面的医案也不难看出，情志疾病多为妇女所好发，这和古代妇女的地位低下，往往容易产生郁闷、多愁善感等情绪有一定的关系，再加上妇人自身月经的周期性变化，也容易对情绪造成一定的影响，这也是妇女情志疾病的发病率远远高于男子的原因之一。
  上面讲到的喜、怒、忧、思、恐五志除了会影响到五脏的精气和功能，当这五种情志变化到了一定程度时，还会出现质的变化，从而成为一种“内火”，对人的全身的平衡造成影响和破坏，导致五脏机能失调，从而产生各种疾病，这就是中医所说的“五志过极皆化火”的理论。所谓内火，实际上是指各种因素导致的人体内在脏腑机能亢进而出现的病理状况，其中情志因素与“内火”的产生有着重要的关系。“内火”在临床上常见的症状有：面红目赤、心烦失眠、口渴喜冷饮、大便秘结、小便短赤、口舌生疮等。当“五志化火”的情况出现，我们的治疗也应该以泻火为主要的原则。
  通过上面的介绍，我们了解到人的情志活动和五脏之间的精气存在着密切的关系，不同的情志活动，不但受到五脏精气的盈亏程度及其活动状态的影响，反过来也会影响到五脏精气的盈亏及其活动状态。而且，因为情志活动是五脏精气活动的结果，所以不同的情志之间也存在着相互克制和制约的作用。将情志与五脏精气这个物质基础紧密联系在一起，使情志活动不再是一种看不见摸不着的精神活动，而是一种可以判断、可以把握的物质的活动，这就使我们可以通过调节和补泻五脏精气的方法来治疗情志疾病。“情志相胜”这种独特的治疗方法，也丰富了我们治疗情志疾病的方法。

前段时间，一患者向我询问有关身体状况的问题。把完他的脉，我说你的脉象右脉细弦，左关脉沉弱(有关脉象的详细机理和意义可参阅第十六章)，右脉主气，细就说明气不足，弦则说明气不畅；左关脉主肝，沉弱则说明肝的功能不足，所以我认为你可能会有消化能力差、胃脘胀痛、食欲不振、大便稀溏、容易疲劳、容易感冒等症状，特别是冬春之交和夏秋之交这些症状更容易出现和发生。患者听完，感到非常惊讶，他说，我都没说你怎么知道的？去年9月和今年2月我是得了两次非常严重的感冒，自觉胃口、精神都受到很大的影响，你太厉害了。我说，这就是肝为“罢极之本”的道理。
  人体各种生理功能的实现，需要充足的物质作为基础，而人体各种物质都来源于饮食。这就要求人体有一个脏器能将摄入的饮食转化为人体所能利用的物质，这就是脾，中医称之为“仓廪之官”，意思就是掌管粮食的脏器。这里要说明的是，中医的脾和西医解剖学意义上的脾脏有很大的差别，西医的脾脏只是一个造血器官，而中医的脾则是综合了人体所有消化功能的一个总称。胃和小肠是饮食消化吸收的主要场所，但饮食的消化、吸收，除了胃的磨碎食物作用外，更多地要依赖胆汁、胰液、胃液等消化液对食物的分解和利用。因此饮食的消化是一个系统的功能，这个系统的各组成部分之间是协同工作、密不可分的，中医学就是将这些协同完成同一功能的物质和器官进行归纳，综合为一个整体来研究，这也是中医在脏腑研究中的主导思想和方法。可以这么来理解中医意义上的脾：胃和小肠是人体消化和吸收饮食的主要场所，但胃和小肠消化和吸收饮食的动力却要脾来提供。人体摄入的饮食(包括水饮和食物)通过脾的作用，可以转化为两大类：一类是可以吸收利用的精微物质，另一类是无用的糟粕物质。其中的精微物质被人体吸收并加以利用，而糟粕物质通过各种途径仍旧排出体外，中医称脾的这个功能为“运化”。当脾的运化功能减弱时，摄入的水饮和食物就不能转化为人体可以利用的物质，反而停留在体内，形成各种病理产物，影响人体的营养吸收和糟粕排泄，从而导致各种疾病的发生。如食物内停就会出现消化不良、脘腹饱胀、食欲不振、完谷不化(指大便中夹杂有未消化食物)等症状，水饮内停则会导致肢体浮肿、呕逆清水、舌苔厚腻等一系列症状，对这一类疾病，我们就可以采用健脾助运的方法来治疗。
  脾在完成对饮食的运化之后，还要把形成的精微物质输送到心和肺，通过心肺的“主血脉”“朝百脉”作用将这些精微物质输送到全身，以供各组织器官利用。中医将脾的这个上输精微物质的作用称为“脾主升清”，“清”指的是“清气”，也就是饮食经过消化而形成的精微物质。脾的运化和升清作用都有赖于脾所藏的物质——气。前面一章已经讲了，气是人体生命原物质之间相互作用而产生的一种运动，通过气的运动，脾才能将外界的各种饮食转化为人体所需要和能利用的各种物质，也只有通过气的运动，脾才具有了将饮食中吸收转化来的精微物质向全身传递的动力。也是因为气具有固摄血液的作用，藏气的器官——脾也就具有了对血液的统摄作用，所以中医称“脾统血”。
  气、血、津液都找到安家的地方了，现在就剩下元阴和元阳这两种物质了。前面已经讲了，元阴和元阳是生命的原物质，它是生命孕育、生长的最初始物质，它们之间的相互作用才使得人体生长发育、繁衍生息，因此，这两种物质是密不可分的。那么它们藏在哪里呢？这就是肾。由于肾所藏的元阴与元阳是生命的原物质，是一切生命活动的源泉所在，所以中医把肾称为“先天之本”。正因为如此，人的生长、发育、繁衍的正常进行，就和肾有了密切的关系。我们来看看中医经典《内经》中有关肾和人体生长、发育、衰老的关系：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八筋骨隆盛，肌肉满壮；五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去。从这段文字中不难看出，“肾气”是人体生长、发育、强壮、衰老的关键，而这个“肾气”就是元阴和元阳，在中医上，又将它们合称为“精”。人从出生到成人再逐步走向衰老，肾气也经历着由实而盛、由盛而衰的变化，可以这么说，人的一生就是体内肾气盛衰变化的结果。肾气盛则人体生长、发育、强壮，肾气衰则人体衰老、羸弱，肾气竭则人体走向死亡。讲到这里，前面讲的“肾虚”就很好理解了，“肾虚”就是肾中储藏的元阴、元阳亏损和不足，其中元阴亏损我们称为“肾阴虚”，而元阳亏损我们称为“肾阳虚”。元阴和元阳的不足，又会导致人体的生长、发育、繁殖功能下降和减弱，从而出现各种疾病状态。
  在“肾气”的盛衰变化的过程中，由于元阴和元阳的相互作用，又会产生一种特殊的物质，中医称其为“天癸”。什么是“天癸”？“天癸”有什么用？从上面的论述中可以看到，“天癸”对女子的“月事时下”“有子”，对男子的“精气溢泻”“有子”有着重要作用，翻译成现代用语就是和女子的月经来潮、受孕，与男子的初次遗精、生育有直接关系。原来，“天癸”是一种促进人体性功能发育成熟的物质，在女子十四(二七)岁、男子十六(二八)岁时出现。“天癸”的出现，使人体的性腺组织发育成熟，为生育繁衍作好准备。而到了女子四十九(七七)岁，男子五十六(七八)岁，随着元阴与元阳的消耗以及它们之间相互作用的减弱，“天癸”就会逐渐衰竭，而这时人的生育繁殖能力也会逐渐下降和丧失。元阴与元阳是贯穿人一生的生命物质，那么对我们来说，了解它们在体内的充足程度以及它们之间相互作用的旺盛程度，意义就非同寻常了。
  再回头看一遍上面《内经》关于人体内“肾气”变化过程的阐述，我们不难发现，人体有三样东西和“肾气”的盛衰有着密切的关系，那就是骨骼、牙齿、头发。因此，通过对这三种组织的观察，就可以了解体内元阴、元阳的充足程度和作用强度。如果骨骼坚硬、牙齿坚固、头发乌黑光泽，那就是肾中精气旺盛的表现，而骨骼松脆、牙齿动摇、头发枯槁花白，那肯定是肾中精气衰败的表现。为什么骨骼、牙齿、头发可以作为肾中精气是否旺盛的观察点？其他心、肝、脾、肺四脏所蕴藏的精气是否也有类似的外在“哨点”？
  元阴、元阳、气、血、津液五种精气储藏的地方有了，那就该它们发挥作用了。湖水滋养的是庄稼树木，而五脏精气滋养的则是人体组织，不同脏腑所藏的精气滋养的组织是不一样的，这就使得五脏和五种机体组织发生联系，中医将其称为“五脏在体”。具体来讲，心在体为脉，肝在体为筋，脾在体为肉，肺在体为皮，肾在体为骨。也就是说，心所藏精气主要滋养的是脉管，肝所藏精气主要滋养的是筋经，脾所藏精气主要滋养的是肌肉，肺所藏精气主要滋养的是皮肤，肾所藏精气主要滋养的是骨骼。而牙齿作为骨骼的一种延伸，当然也成为了肾所藏精气滋养的对象。
  在清朝医家陈士铎的《石室秘录》中记载了这样一个长齿的方法：雄鼠脊骨全副，余骨不用，尾也不用，头也不用……新瓦上焙干为末，不可烧焦，乘其生气也，用一瓷瓶盛之。每日五更时，不可出声，将此药轻擦在无牙处，三十六擦，药任其咽下，不可用水漱口，一月如是。日间午间擦之更佳。
  鼠在十二生肖中称为“子鼠”，而“子”在方位上又属于北方，属水，这表明鼠是秉受“肾气”最足的动物。这点可以从老鼠极其旺盛的繁殖能力(肾主生殖和发育)上得到印证。而脊骨又是老鼠的肾气最为集中的地方(肾主骨和脊髓)，用它来长牙，其中蕴涵的深意非常值得我们玩味。不要小看古人这种对生命与疾病的探索方式，很多现代医学认为不可思议的疾病，就是中医运用这种独特的思维方式解决的。这里面的道理，我们现在虽然还不是特别明白，但可以隐隐感到有一个天地造化的奥妙在召唤着我们，而中医正是揭开这个奥秘的一把钥匙，沿着古人指出的方向，我们必将在对生命与疾病的探索中取得新的突破和发现。
  关于肾与骨骼的关系，在这里我还可以讲个小故事。我亲戚的女儿在跳舞时不慎摔了一跤，导致左手尺骨、桡骨骨折。当时做了尺骨、桡骨的切复内固定手术，但是术后骨折端一直没有骨痂生长，半年后西医诊断为“骨折后骨不愈合”，认为需要重新再做植骨手术。这时我亲戚来向我咨询，问我植骨手术的效果怎样，这个手术值不值得做。我告诉他说，骨折后不愈合，说明机体本身的骨骼生长能力差，这个生长能力不是植骨所能解决和改善的，更何况植骨手术过程中骨骼的骨膜被剥离，这又会加重对骨骼生长能力的破坏，所以我认为手术效果肯定不会好，甚至会使情况更加恶化。对骨折不愈合的治疗，最正确的应该是改善和提高机体本身骨骼的生长能力。我亲戚又问，那怎么样才能改善人体的骨骼生长能力呢？我说，中医认为，骨骼的生长和肾中的精气有着密切的关系，骨骼生长能力不足，可以通过“补肾”的方法来治疗。我亲戚觉得有道理，采用了我的方法，结果用“补肾”类中药(杜仲、骨碎补、金毛狗脊、川断、鹿角胶、熟地、枸杞、山茱萸)连续治疗了3个月后，拍片显示骨折断端完全愈合。这也有力地证明了中医对人体物质和功能之间联系的探索方法是完全可取和正确的。
  既然五脏精气所滋养的组织不同，那么不同组织的营养状态和功能盛衰就能反映出五脏精气是否充足、五脏功能是否强盛，所以对脉、筋、肉、皮、骨五种组织的观察可以使我们了解五脏精气的情况。而脉、筋、肉、皮、骨五种组织各自在体表有其精华聚集显现的地方。如脉在体表的精华显现是面部，因为面部是人体毛细血管最丰富的地方，面部的色泽可以反映出脉管弹性及脉管中血液的充盈程度。筋在体表的精华显现是“爪甲”，中医称“爪为筋之余”，也就是指人体的指(趾)甲是体内“筋”的延伸，所以指(趾)甲的光泽、平整与否就反映了“筋”的情况。肉在体表的精华显现是唇部，唇部是人体体表唯一没有皮肤覆盖的肌肉组织，所以也是肌肉营养状况的最佳反映。皮在体表的精华显现是毛，有句成语叫“皮之不存，毛将焉附”，也就是说，毛是依附于皮而存在的，所以，毛的营养状况和精气之间的关系比之于皮来得更为灵敏。骨在体表的精华显现是头发，人年老时骨骼松脆，头发也随之变白，可见头发的荣枯和骨骼的强壮有着一定的关联。既然面、爪、唇、毛、发是脉、筋、肉、皮、骨在体表的精华显现，那么，这五处也同样是五脏精气的外在显现，所以中医称：心，其华在面；肝，其华在爪；脾，其华在唇；肺，其华在毛；肾，其华在发。
  既然五脏精气在体表有其精华显现的部位，那么，这些部位的色泽和形态的变化都可以反映五脏精气的变化，通过对这些变化的研究也就可以推断五脏精气的情况，这就是中医望诊的依据所在。五脏所藏的精气为人体的各种生命活动提供了能量，精气在转换为能量的过程中会发生各种变化，而体内的五种体液(汗、泪、唾、涎、涕)就是五脏精气变化的结果。怎么理解体液和精气之间的关系？我们来举个简单的例子。水加热后会变成水蒸气，水蒸气中携带有大量的热能，而当水蒸气遇冷凝结为水滴时，便释放其所蕴涵的能量，而当能量释放后，水也重新由气态恢复到原来的液态形式。精气与体液之间的关系也可以用水蒸气与水之间的变化过程来理解，五脏精气在在完成对机体组织的滋养后，随着其能量的释放，五脏精气也就转化为人的五种体液，中医称这五种体液和五脏之间的关系为“五脏在液”。具体来说，五脏和五液之间的关系分别是：心在液为汗，肝在液为泪，脾在液为涎，肺在液为涕，肾在液为唾。
  讲到这里，问题又来了，心在液为汗还好理解，因为心中精气灌注于脉，而精气中能量释放，通过汗孔而外出为汗，但肝、脾、肺、肾和泪、涎、涕、唾之间的关系又是如何确定的呢？要解释这个问题，我们便要引入中医学的“五脏开窍”理论。
  人生活在各种复杂的自然环境之中，人体的各种生理活动也和外界环境、气候等有着密切的关系，如夏天血管扩张、汗腺分泌增加，而冬天则血管收缩、汗腺分泌减少，人体也会随着四季的更替出现不同的生理变化以适应外界气候环境的变化。人体为什么会随着外界的变化而不断调节自身的生理状态呢？前面已经讲过了，人体自身的生理状态主要是受五脏精气的调节，那么，要使五脏精气和外界环境紧密联系起来，这就要求人体有和外界交换信息的器官，通过这些器官，使五脏能随时得到外界的信息，从而不断调整自身精气的释放和使用。这些和外界交换信息的器官就是舌、眼、口、鼻、耳五官，这五官和五脏之间的联系就是中医所称的“五脏开窍”。其中心开窍于舌，肝开窍于目，脾开窍于口，肺开窍于鼻，肾开窍于耳。
  五脏开窍理论的提出，使五脏和外界之间有了交换信息的中转站，外界的各种变化可以通过五官将信息传递到五脏，而使五脏产生不同的生理变化。另外，五脏的功能状态也能通过五官反映出来，五官功能正常与否，取决于五脏精气是否充足。例如：舌的味觉功能减弱，是心中精气不足的表现；眼睛干涩、模糊是肝中精气不足的表现；鼻不闻香臭是肺中精气不足的表现；耳聋失聪是肾中精气不足的表现；等等。了解了五脏开窍，我们也就不难理解五脏和五液之间的联系了。
  通过五脏的“在体”“在液”“在窍”，五脏和人体的皮、肉、脉、筋、骨五种组织，鼻、口、舌、目、耳五官七窍，涕、涎、汗、泪、唾五种体液联系成为五个以五脏为中心的系统。而这五体、五液以及五官的变化，均可以反映出五脏内在的机能的强盛情况和蕴藏物质的充盈程度，从而让我们了解到五脏的工作状态。
  在这五体、五液、五官之外，五脏还和人体的情志变化有着密切的关系，这就是中医说的五脏“在志”。所谓“在志”，指的就是五脏和五种情志之间的联系。这五种情志分别是喜、怒、忧、思、恐，它们和五脏的对应关系是：心在志为喜，肝在志为怒，肺在志为忧，脾在志为思，肾在志为恐。
  五脏为什么会和情志有关系？在“五脏开窍”中我们曾经讲到，五脏通过五官来达到和外界交换信息的目的，五脏根据外界信息的变化随时调整自身的功能状态以达到和外界相适应的目的，情志变化就是外界信息导致人体产生的精神意识活动。这种精神意识活动，其实也是五脏在外界信息影响下对自身活动进行调节的结果，因此，我们可以认为，情志活动是五脏所藏精气的变化结果。
  既然情志活动是五脏精气所化生，那么过度的情志活动势必对人体的五脏精气造成影响和损伤。我们往往会有这样的体会，在发怒或情绪不愉快时会感到两胁或肝区胀痛，在思虑过度的情况下会出现饮食不香、胃脘饱胀等症状，这些其实都是情志对五脏精气造成损伤所致。根据五脏和情志的对应关系，任何一种情志的过度刺激都会导致相应脏腑的损伤。具体来说，过喜则伤心，过怒则伤肝，过思则伤脾，过忧(悲)则伤肺，过恐则伤肾。反过来讲，由于喜、怒、忧、思、恐分别是五脏精气所化生，所以，五脏精气的充足程度也会影响人体情志的变化。如心中精气有余，则会喜笑不休；心中精气不足则会悲伤易哭、心神不宁、焦虑失眠。肝中精气有余，则会急躁易怒，甚则狂躁不安、打人毁物；肝中精气不足，则会情志抑郁、心情不舒。肺中精气不足则会出现多愁善感、忧愁难解，甚则悲伤不止。脾中精气不足，则易于多虑多疑。肾中精气不足，则多恐易惊。
  情志变化和五脏精气的关系体现了情志活动对五脏的影响，也给我们提供了治疗情志疾病的新思路，那就是通过调节五脏精气的方法来治疗某些精神性疾病。将人的情志变化和五脏功能、体内精气紧密结合在一起，使人的情志活动不再以一种单独的精神意识活动而存在，这是中医对情志的独特的认识。通过这种认识，中医创造了多样而有效的情志类疾病的治疗方法。